SURAT PERNYATAAN

ANGGOTA PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : kudung
wibowo……………………………………………….
2. Nomor KTP/NIK : 6206100805730001.
……………………………………………….
3. Tempat dan tanggal lahir :
pemalang.08/05/1973……………………………………………….
4. Usia : 49 tahun……………………………………………….
5. Jenis Kelamin : laki-laki……………………………………………….
6. Pekerjaan :
petani/pekebun……………………………………………….
7. Alamat : makmur utama RT 12/Rw
04……………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan merupakan

anggota partai politik adil
makmur……………………………………………………………………
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila
ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima
konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.

Makmur utama.29 -12-2022

Yang membuat pernyataan

Kudung wibowo