CONTOH FORM

Perihal : Permohonan Menjadi Penyuluh Tgl, Desember 2021

Agama Buddha Non Pegawai Negeri Sipil

Kepada Yth.
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah
Jl. Sisingamangaraja No. 5 Semarang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .. ......................... ............................................. .
Tempat/Tanggal Lahir ; ...........................................................................
Agama : ..................................................................
Pendidikan : ...........................................................................
No. Telp/HP : ..................................................................
Alamat Domisili : ...........................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon Penyuluh Agama
Buddha Non Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Jawa Tengah Dan bersedia mengikuti segala ketentuan sebagaimana yang
diisyaratkan.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. curiculum vitae/ biodata;
2. fotocopi KTP (beragama Buddha);
3. sehat jasmai dan rohani;
4. usia paling rendah 22 tahun dan paling tinggi 70 tahun;
5. pendidikan minimal SLTA diutamakan Sarjana (SI);
6. bagi tokoh agama Buddha yang tidak memiliki latar belakang pendidikan formal
tetapi memiliki kemampuan dan memahami tentang Buddha Dharma maka yang
bersangkutan harus melampirkan surat rekomendasi dari pengurus
vihara/cetiya/majelis/organisasi agama dan keagamaan Buddha;
7. memiliki kemampuan menyuluh agama Buddha;
8. bukan anggota dan pengurus organisasi terlarang;
9. bukan anggota dan pengurus partai politik; dan
10. pasfoto berwama ukuran 3X4 sejumlah 2 lembar.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan bapak/ibu Kepala Kantor
diucapkan terima kasih.
Hormat Kami,

Pemohon
 FORM 2
BIODATA
CALON PENYULUH AGAMA BUDDHA NON PEGAWAI NEGERI S1PIL
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TENGAH

1. NAMA LENGKAP : …………………………………………………

2. TEMPAT TGL. LAHIR : …………………………………………………
3. JENIS KELAMIN : …………………………………………………
4. AGAMA : …………………………………………………
5. PENDIDIKAN TERAKHIR : …………………………………………………
6. ALAMAT LENGKAP : …………………………………………………
RT/RW : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KABUPATEN/KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………
7. NOMOR HANDPHONE : …………………………………………………
8. UMUR : …………………………………………………
9. PENGALAMAN
ORGANISASI
1 ……………………………………………………………………………………….
2 ……………………………………………………………………………………….
3 ……………………………………………………………………………………….
4 ……………………………………………………………………………………….

……………….., …. Desember 2021

………………………………………
 --

FORM 3

KOP SURAT VIHARA/CETIYA/MAJELIS/ORGANISASI AGAMA DAN

KEAGAMAAN BUDDHA

SURAT REKOMENDAS1
Nomor : .................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :……………………………………………….........
Tempat/ Tgl Lahir :………………………………………………………
Jabatan :Ketua Vihara / Cetiya / Majelis/ Organisasi Agama dan
Keagamaan Buddha .......................................
Alamat :………………………………………………………

Memberi rekomendasi kepada:

Nama : ............................................... ........................
Tempat/ Tgl Lahir : ......... ..........................................................
Alamat : ........................................................................
Adalah benar umat Buddha/Tokoh Agama Buddha/Ketua Majelis Agama Buddha/
Ketua Vihara/Pengurus Organisasi Agama/Keagamaan Buddha yang sudah dikenal
dan diketahui kiprah, pengalaman, dan pengabdiannya dalam bidang kepenyuluhan
di tengah masyarakat. Oleh karena itu, kami mendukung yang bersangkutan untuk
mengikuti rekrutmen Penyuluh Agama Buddha Non Pegawai Negeri Sipil sesuai
dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

.....……..……,… November 2021

KETUA

Cap/ttd
 FORM 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Rama : ......................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Adalah Calon Peserta Seleksi Penyuluh Agama Buddha Non Pegawai Negeri Sipil,
dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. bersedia melaksanakan tugas dengan sungguh-sungguh sebagai Penyuluh
Agama Buddha Non Pegawai Negeri Sipil di wilayah kerja Provinsi Jawa Tengah
dengan sasaran bimbingan dan penyuluhan atau wilayah kerja sesuai dengan
yang ditetapkan;
2. bersedia mengabdikan diri sebagai Penyuluh Agama Buddha Non Pegawai Negeri
Sipil;
3. bukan anggota dan pengurus organisasi terlarang;
4. bukan sebagai pengurus partai politik;
5. apabila tidak melaksanakan tugas selama 3 bulan berturut-turut bersedia untuk
tidak dibayarkan honorarium sebagai Penyuluh Agama Buddha Non Pegawai
Negeri Sipil;
6. bersedia diberhentikan sebagai Penyuluh Agama Buddha Non Pegawai Negeri Sipil
di lingkungan Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi, apabila:
a. berhalangan tetap;
b. pindah domisili ke provinsi lain;
c. diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Agama atau instansi
lainnya;
d. diketahui terbukti melakukan perbuatan tercela dan terlibat tindakan
melawan hukum;
e. tidak melaksanakan tugas selama 6 bulan berturut-turut;
5. tidak menuntut diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dalam

keadaan sadar untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di :............................................
Pada Tanggal : ... ...................... 2021
Yang membuat pemyataan

Materai
cukup