KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BONE

A. PERSYARATAN

1. Memiliki kompetensi penyuluhan

2. Memiliki pengalaman dalam bidang penyuluhan dibuktikan Surat Keterangan dari
binaan penyuluhan seperti Majelis Taklim, Masjid dan Mushallah.
3. Sehat jasmani dan rohani
4. Bukan anggota atau pengurus organisasi terlarang
5. Bukan pengurus partai politik
6. Memiliki KTP sesuai dengan domisili
7. Bukan sebagai pegawai honorer yang dibiayai oleh APBN/APBD
8. Bukan Pensiunan PNS/BUMN
9. Usia serendah-rendahnya 22 tahun dan setinggi-tingginya 60 tahun
10. Pendidikan diutamakan S1 Keagamaan Non Pendidikan
11. Memiliki pengalaman di bidang penyuluhan minimnal 2 tahun.

B. KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN

Alamat : JL. Jend. Ahmad Yani No.5 Tlp. (0481) 21346, Fax. (0481) 21347
Watampone

Nomor : B-1508/Kk.21.03/6/Kp.00.2/10/2016 Watampone, 12 Oktober 2016

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Penyampaian

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Se-Kab. Bone
Masing-masing
di
Tempat

Assalamu ‘Alaikum Wr. Wb.

Menindak lanjuti Surat Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sulawesi
Selatan Nomor: 7144/Kw.21.7/I/BA.00/09/2016, serta hasil keputusan rapat Seksi Bimas,
seluruh Kepala KUA Kecamatan Se-Kab. Bone dan Panitia Pelaksana Rekruitmen Calon
Penyuluh Agama Islam Non PNS tanggal 6 Oktober 2016 di ruangan Kepala Kantor
Kementerian Agama Kab. Bone, maka Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Bone Cq.
Kasi Bimas Islam akan melaksanakan seleksi/rekruitmen Penyuluh Agama Islam Non PNS
dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:
1. Surat lamaran yang ditujukan kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Bone
Cq. Kasi Bimas Islam (sebagaimana contoh terlampir)
2. Biodata calon Penyuluh Agama Islam Non PNS (Biodata terlampir)
3. Surat keterangan dari pimpinan objek penyuluhan (Keterangan terlampir)
4. Rekomendasi dari Kepala KUA/Ketua Pokjaluh (sebagaimana contoh terlampir)
5. Rekomendasi kelayakan dari Ketua MUI Kab./Kec. bagi peserta yang berlatar
belakang Sarjana kependidikan dan berijazah SLTA berdasarkan pertimbangan
ketokohan (sebagaimana contoh terlampir)
6. Foto Copy Sah Ijazah terakhir
7. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter
8. Surat Pernyataan Bermaterai:
a. Bukan pengurus atau anggota organisasi terlarang (Pernyataan Terlampir)
b. Bukan pengurus atau anggota partai politik (Pernyataan Terlampir)
c. Bukan tenaga honorer yang dibiayai oleh APBN/APBD (Pernyataan Terlampir)
d. Bukan pensiunan PNS/BUMN (Pernyataan Terlampir);
9. Foto Copy KTP sesuai dengan domisili;
10. Pas foto terbaru berwarna ukuran 3 x 4 dan 4 x 6 masing-masing 3 (tiga) lembar.

An. Kepala,
Kasi Bimas Islam

TAUFIQ RADEN
Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bone
Cq. Kasi Bimas Islam Kantor Kemenag Kab. Bone
di
Watampone

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................
Tempat dan Tgl. Lahir : ........................................................................
Umur : ........................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................
Agama : ........................................................................
Pendidikan Terakhir : ........................................................................
Alamat Lengkap : ........................................................................

dengan hormat mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat diikutkan dalam
seleksi rekruitmen calon Penyuluh Agama Islam Non PNS dalam lingkup Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Bone Prov. Sulawesi Selatan.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan :

1. Boidata Calon Penyuluh Agama Islam Non PNS;

2. Surat Keterangan dari Binaan Penyuluhan seperti Majelis Taklim, Masjid dan
Mushallah (Dengan melampirkan Foto Copy SK bagi yang Memiliki);
3. Rekomendasi dari Kepala KUA/Ketua Pokjaluh;
4. Rekomendasi kelayakan dari Ketua MUI Kab./Kec. (Bagi yang berijazah
Kependidikan dan SLTA dengan pertimbangan ketokohan);
5. Fotocopy sah ijazah terakhir;
6. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter;
7. Surat Pernyataan Bermaterai:
a. Bukan pengurus atau anggota organisasi terlarang
b. Bukan pengurus atau anggota partai politik
c. Bukan tenaga honorer yang dibiayai oleh APBN/APBD
d. Bukan pensiunan PNS/BUMN;
8. Foto Copy KTP sesuai dengan domisili.
9. Pas foto terbaru berwarna ukuran 3 x 4 dan 4 x 6 masing-masing 3 (tiga) lembar.

Besar harapan kami, agar bapak dapat mempertimbangkan permohonan kami, sebelum
dan sesudahnya kami haturkan terima kasih.

Watampone, 24-31 Oktober 2016

Pemohon,

_______________________________
 KOP LEMBAGA / YAYASAN / PENGURUS
MASJID
Alamat : ..........................................................................................

SURAT KETERANGAN
Nomor:.......................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Majelis Taklim................................/Kepala Unit

TK/TPA......................................./ Pengurus Masjid/Mushallah ..........................................
Kelurahan/Desa.................................Kec.............................. Kab. Bone menerangkan
bahwa :

Nama : ..................................................................................
Tempat dan Tgl. Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................

benar telah mengabdi pada ............................................. Desa/Kelurahan.........................

Kec. .........................................Kab. Bone sebagai tenaga pengajar/penyuluh sejak tahun
................. sampai sekarang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

............................., ..... Oktober 2016

Pimpinan Objek

Cap Stempel Nama & ditandatangani

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ...........................
KABUPATEN BONE
Alamat : ...................................................................................................................
............

REKOMENDASI
Nomor: ..........................................

Memperhatikan Surat Pengumuman Panitia Seleksi Rekruitmen Penyuluh Agama Islam

Non PNS Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bone tanggal 29 September dan Surat
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sulawesi Selatan Nomor:
7144/Kw.21.7/I/BA.00/09/2016 tanggal 23 September 2016, serta memperhatikan
kemampuan kompetensi penyuluhan yang dimiliki, maka Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan ..................................Kab. Bone memberikan Rekomendasi Kepada :

Nama : ..................................................................................
Tempat dan Tgl. Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................

Untuk mengikuti Pelaksanaan Rekruitmen Penyuluh Agama Islam Non PNS dalam
lingkup Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bone.

Demikian Rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

........................, ....... Oktober 2016

Kepala,

Cap Stempel Nama & ditandatangani

 KELOMPOK KERJA PEJABAT FUNGSIONAL
PENYULUH AGAMA ISLAM ( POKJALUH )
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BONE
Alamat : Jln. Jendral Ahmad Yani no. Telp (0481) 21346 fax (0481) 21347

REKOMENDASI
Nomor: /POKJALUH/X/2016

Memperhatikan Surat Pengumuman Panitia Seleksi Rekruitmen Penyuluh Agama Islam

Non PNS Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bone tanggal 29 September, Surat
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sulawesi Selatan Nomor:
7144/Kw.21.7/I/BA.00/09/2016 tanggal 23 September 2016, dan Surat Rekomendasi
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan ..................................Kab. Bone
Nomor : ...................................., serta memperhatikan kemampuan kompetensi
penyuluhan yang dimiliki, maka Ketua Pokjaluh Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Bone memberikan Rekomendasi Kepada :

Nama : ..................................................................................
Tempat dan Tgl. Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................

Untuk mengikuti Pelaksanaan Rekruitmen Penyuluh Agama Non PNS dalam lingkup
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bone.

Demikian Rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Watampone, ....... Oktober 2016

Ketua,

ABDURAHIM RIDUANG, S.Ag., M.HI.

 KOP MUI KAB. / KEC
Alamat : ..........................................................................................

REKOMENDASI
Nomor: ..........................................

Memperhatikan Surat Pengumuman Panitia Seleksi Rekruitmen Penyuluh Agama Islam

Non PNS Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bone tanggal 29 September dan Surat
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sulawesi Selatan Nomor:
7144/Kw.21.7/I/BA.00/09/2016 tanggal 23 September 2016, serta memperhatikan
kemampuan kompetensi penyuluhan di bidang da’wah dan penyiaran Agama serta
ketokohan yang dimiliki, maka Ketua Majelis Ulama (MUI) Kabupaten Bone / Ketua
Majelis Ulama (MUI) Kecamatan..................................Kab. Bone memberikan
Rekomendasi Kepada :

Nama : ..................................................................................
Tempat dan Tgl. Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................

Untuk mengikuti Pelaksanaan Rekruitmen Penyuluh Agama Islam Non PNS dalam
lingkup Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bone.

Demikian Rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

........................, ....... Oktober 2016

Ketua,

Cap Stempel Nama & ditandatangani

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................
Tempat dan Tgl. Lahir : ..................................................................................
Umur : ..................................................................................
Nomor KTP : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya benar-benar bukan anggota atau
pengurus dari organisasi terlarang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan peserta Rekruitmen Penyuluh Agama Islam Non
PNS dalam lingkup Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bone.

Dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini terbukti tidak benar, maka
saya siap dan bersedia untuk dibatalkan dari proses rekruitmen ini.

..................., ...... Oktober 2016

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6000

_____________________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................
Tempat dan Tgl. Lahir : ..................................................................................
Umur : ..................................................................................
Nomor KTP : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya benar-benar bukan sebagai
pengurus atau anggota partai politik.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan peserta Rekruitmen Penyuluh Agama Islam Non
PNS dalam lingkup Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bone.

Dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini terbukti tidak benar, maka
saya siap dan bersedia untuk dibatalkan dari proses rekruitmen ini.

..................., ...... Oktober 2016

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6000

_____________________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................
Tempat dan Tgl. Lahir : ..................................................................................
Umur : ..................................................................................
Nomor KTP : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya benar-benar bukan sebagai
tenaga honorer yang dibiayai oleh APBN/APBD.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan peserta Rekruitmen Penyuluh Agama Islam Non
PNS dalam lingkup Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bone.

Dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini terbukti tidak benar, maka
saya siap dan bersedia untuk dibatalkan dari proses rekruitmen ini.

..................., ...... Oktober 2016

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6000

_____________________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................
Tempat dan Tgl. Lahir : ..................................................................................
Umur : ..................................................................................
Nomor KTP : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya benar-benar bukan Pensiunan
PNS/BUMN.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan peserta Rekruitmen Penyuluh Agama Islam Non
PNS dalam lingkup Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bone.

Dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini terbukti tidak benar, maka
saya siap dan bersedia untuk dibatalkan dari proses rekruitmen ini.

..................., ...... Oktober 2016

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6000

_____________________________________