Sebagai pelamar Perangkat Desa Klero, Kecamatan Tengaran dengan ini menyatakan:
3. Tidak pernah berjudi, mabuk, pemakai/pengedar narkoba, dan berzina serta perbuatan
melanggar kesusilaan lainnya;
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagai syarat pengajuan
calon Perangkat Desa di Desa Klero.
Nama : ......................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................
Jenis Kelamin : ...................................................... FOTO
Status perkawinan : ...................................................... 4X6
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : ......................................................
Pendidikan : ......................................................
No. KTP. : ......................................................
Alamat tempat tinggal : ......................................................
Surat permohonan diri menjadi bakal calon (ditulis dengan tangan bermaterai 6.000)
............................................ …………………………………
SURAT PERNYATAAN
Nama : ...............................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Status perkawinan : ...............................................................................
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : ...............................................................................
Pendidikan terakhir : ...............................................................................
No. KTP : ...............................................................................
Alamat tempat tinggal : ...............................................................................
Sebagai calon Perangkat Desa Desa Banjar Kecamatan Panggul dengan ini
menyatakan :
Banjar, ................................
Yang menyatakan
........................................
Trenggalek, ....................................
KEPADA
Perihal : Permohonan memperoleh Yth. KEPALA PENGADILAN NEGERI TRENGGALEK
Surat Keterangan di
TRENGGALEK
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................
Status perkawinan : .........................................................................
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : .........................................................................
Pendidikan : .........................................................................
No. KTP. : .........................................................................
Alamat tempat tinggal : .........................................................................
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Kepala Pengadilan Negeri Trenggalek
untuk mendapat Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Pidana Penjara Berdasarkan Putusan
Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih guna melengkapi salah
satu persyaratan administrasi bakal calon Perangkat Desa Banjar Kecamatan Panggul.
Demikian permohonan ini saya buat, besar harapan saya atas terkabulnya permohonan ini,
Pemohon
...................................
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap
2. No KTP
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. No. Hp.
7. Alamat Rumah a. RT / RW
b. Kelurahan/ Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten
e. Propinsi
b. Berat badan ( Kg )
II. PENDIDIKAN
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
IV. KETERANGAN KELUARGA
AYAH KANDUNG
IBU KANDUNG
SAUDARA KANDUNG
JENIS TANGGAL
No NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR/ UMUR
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
Banjar, ..............................
Yang membuat,
.......................................
CONTOH SURAT PERMOHONAN (DITULIS TANGAN)
Kepada :
Yth. Panitia Pengangkatan Perangkat Desa
di-
BANJAR
Memenuhi ketentuan dalam Pengumumam Pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa Nomor :
Nomor : 01/PPPDB/IX/2019, tanggal 25 September 2019, dengan ini menyampaikan bahwa
saya:
Nama : ………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………….
mengajukan diri untuk mendaftar sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Banjar pada formasi
jabatan Kaur Keuangan.
MATERAI
6000
………………………………..