SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIHUKUM PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Tempat/Tgl Lahir :

Pendidikan Terakhir :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dihukum karena tindak pidana kejahatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagai syarat
dalam proses seleksi calon Komisaris Perusahaan Perseroan Daerah Agribisnis dan apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengganti seluruh kerugian dan bersedia
dituntut di pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

Serang , _

Materai
Rp. 6.000,-