PERMOHONAN PENCALONAN ANGGOTA BPD

Perihal : Permohonan Pencalonan Anggota BPD Desa Patlean

Kepada Yth :
Ketua Panitia Pengisisan Anggota BPD
Di - Tempat

Dengan Hormat ,
Yang Bertanda Tangan Di Bawa ini :

Nama :……………………………….
Tempat / Tgl.Lahir :……………………………….
Nik :……………………………….
Pendidikan Terakhir :……………………………….
Agama :……………………………….
Pekerjaan :……………………………….
Alamat :……………………………….
Dengan ini Perkenangkanlah Saya Mengajukan surat Permohonan Untuk Pencalonan
Anggota Badan Permusyawaratan Desa, Patlean Sebagai Pertimbangan,Bersama ini Saya
Lampirkan:

1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;

2. Surat Pernyataan BerpegangTeguh Dan Mengamalkan Pancasila,Melaksanakan
Undang-Undang Dasar Negara Repubik Indonesaia Tahun 1945,Serta
Mempertahankan Dan Memelihara Keutuhan Negara Indonesia Dan Bhinneka
Tunggal Ika;
3. Fhoto Chopy Ijazah Terakhir Yang Di Legalisir;
4. Fhoto copy kartu Tanda penduduk(KTP) elektronik;
5. Surat Keterangan Bukan sebagai perangkat desa ;
6. Surat pernyataan bersedia di calonkan menjadi Angota BPD;
7. Fhoto copy kartu keluarga (KK)

Demikian Untuk menjadi periksa dan atas terkabulnya perohonan ini saya ucapkan terimah Kasih

Hormat saya

Pemohon

Matreai 6000

………………………………
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Saya Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………….
Jenis kelamin :…………………………………….
Tempat/Tgl.lahir :…………………………………….
Pendidikan :…………………………………….
Agama :…………………………………….
Pekerjaan/Jabataan :…………………………………….
Alamat :…………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Bertaqwa KepadaTuhan Yang Maha Esa, Taat menjalankan kewajiban Agama sesuai
agama yang saya anut;
2. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dan
sanggup mempertanggung jawabkannya sesuai dengan hokum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung
jawab, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya

Patlean: 24 Juli 2018

Yang Membuat pernyataan

……………………….
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA SEBAGAI
DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPOBLIK INDONESIA
TAHUN 1945 MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA
KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPOBLIK INDONESIA
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Saya Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :………………………..
Jenis kelamin :………………………..
Tempat/Tgl Lahir :………………………..
Pendidikan :………………………..
Agama :………………………..
Pekerjaan/ jabatan :………………………..
Alamat :………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Memegang Teguh Dan Mengamalkan Pancasila Sebagai Dasar Negara,Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,Mempertahankan Dan
Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia Dan Bhineka Tunggal Ika;
2. .Apabil dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar,akasya bersedia dan sanggup
mempertanggungjawabkannya sesuai dengan hokum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung
jawab,untuk di pergunakaan sebagaimana mestinya.

Patlean:24 Juli 2018

Yang Membuat Pernyataan

… ……………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
KECAMATAN MABA UTARA
KANTOR KEPALA DESA PATLEAN

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : 140/ 02-SK/VII /2018

Yang Bertanda Tangan Di Bawa ini, Kepala Desa Patlean Kecamatan Maba Utara Kabupaten
Halmahera Timur, Menerangkan Dengan Sebenarnya Bahwa:
Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Adalah Benar-benar Bukan Sebagai Perangkat Desa.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan dapat di pergunakan
sebagaimana perlunya.

Patlean 24 Juli 2018

Kepala Desa

ABD RASID HADI

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN CALON ANGGOTA BPD

Yang bertanda tangan di bawa ini :

Nama :………………………………..
Tempat/Tgl.Lahir :………………………………..
Jenis elamin :………………………………..
Pendidikan :………………………………..
Pekerjaan :………………………………..
Alamat :………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa saya bersedia di calonkan menjadi calon anggota bada permusyawaratan desa Patlean
Kecamatan Maba Utara Dari Wilaya:……
2. Bahwa saya bersedia untuk turut serta membantu kelancaran dan ketertiban sejak persiapan
sampai denga pelaksanaan musyawarah dalam rangka pengisian anggota BPD;
3. Bahwa apabila saya terpilih menjadi Anggota BPD,Saya Bersedia Melaksanakan tugas sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku ;
4. Bahwa saya bersedia menerima semua keputusan hasil musyawarah panitia pengisian
Anggota BPD.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun,

Di buat di patlean
Pada Tanggal:24 Juli 2018
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

……………………………………..