SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : …………………………………………………………………
Tempat Tgl lahir : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan
sebagai syarat pendaftaran calon Carik Desa/Dukuh* Desa Guwosari Kecamatan Pajangan
Kabupaten Bantul.

Guwosari, April 2018

Yang membuat pernyataan

Rp.6.000

………………………………

SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA
BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………….………………………………………………….
Tempat Tgl lahir : ………………….………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………….………………………………………………….
Alamat : ………………….………………………………………………….
………………….………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan
memelihara Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan
sebagai syarat pendaftaran calon Perangkat Desa Guwosari Kecamatan Pajangan Kabupaten
Bantul.

Guwosari, …….. …..2014

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.00

…………………………

SURAT PERNYATAAN
PERNYATAAN BUKAN PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan pengurus partai politik.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan
sebagai syarat pendaftaran calon Perangkat Desa Guwosari Kecamatan Pajangan Kabupaten
Bantul.

Guwosari, April 2018

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.000
…………………..
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJASAMA DENGAN KEPALA DESA DAN SANGGUP
BEKERJA PENUH WAKTU SEBAGAI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : HENDI PRADIKA
Tempat Tgl lahir : EPIL, 24 Desember 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : RT 010 DUSUN III DESA SINAR TUNGKAL KEC. TUNGKAL
JAYA KAB. MUSI BANYUASIN

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerjasama dengan Kepala
Desa dan Sanggup Bekerja Penuh Waktu sebagai Perangkat Desa.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan
sebagai syarat pendaftaran calon Perangkat Desa Sinar Tungkal Kecamatan Tungkal Jaya
Kabupaten Musi Banyuasin.

Sinar Tungkal, 20 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan,

HENDI PRADIKA
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK BEKERJA DITEMPAT LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : HENDI PRADIKA

Tempat Tgl lahir : EPIL, 24 Desember 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : RT 010 DUSUN III DESA SINAR TUNGKAL KEC. TUNGKAL
JAYA KAB. MUSI BANYUASIN

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Bekerja di Tempat Lain.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan
sebagai syarat pendaftaran calon Perangkat Desa Sinar Tungkal Kecamatan Tungkal Jaya
Kabupaten Musi Banyuasin.

Sinar Tungkal, 20 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan,

HENDI PRADIKA
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PENDUDUK DAN BERTEMPAT TINGGAL
DI DESA YANG BERSANGKUTAN SEJAK DIANGKAT MENJADI
PAMONG DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia menjadi penduduk dan
bertempat tinggal di desa yang bersangkutan sejak diangkat menjadi pamong desa.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan
sebagai syarat pendaftaran calon Perangkat Desa Guwosari Kecamatan Pajangan Kabupaten
Bantul.

Guwosari, April 2018

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.00
0
…………………..

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

PENDIDIKAN

1. Tamat SD N ……………………. Tahun ……………… Berijasah No, ………………..

2. Tamat SMP ……………………. Tahun ………………. Berijasah No ………………...
3. Tamat ……………………………Tahun ……………….. Berijasah No ………………..
4. Tamat ……………………………Tahun ……………….. Berijasah No ………………...
5. Tamat ……………………………Tahun ……………….. Berijasah No ………………...

PENGALAMAN KERJA
1 ……………………………………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Guwosari, April 2018

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.00
0
…………………………