BERITA ACARA SERAH TERIMA

BERKAS HASIL COKLIT DARI PANTARLIH KEPADA PPS

Pada hari ini, Hari Tanggal Bulan Maret tahun 2023, yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :

2. NIK :

3. NO TPS :

Yang selanjutnya disebut PIHAK PANTARLI

1. Nama :

2. NIK :

3. Kelurahan/Desa :

Yang selanjutnya disebut PIHAK PPS

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK pantarli telah menyerahkan kepada PIHAK PPS Yaitu Berkas
Formulir A-Daftar Pemilih, A-Daftar Potensial Pemilih, A-Laporan Hasil Coklit, A-Tanda Bukti Terdaftar,
Buku Kerja Pantarlih, Potensial Alamat TPS, A-Stiker Coklit (sisa) kepada Pihak PPS dengan lengkap dan
dapat dibaca dengan baik.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK PPS PIHAK PANTARLI