BERITA ACARA SERAH TERIMA

BERKAS HASIL COKLIT DARI PANTARLIH KEPADA PPS

Pada hari ini, RABU tanggal 22 bulan 03 tahun 2023 yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : DWI ANI SULASTRI

2. NIK : 6410015503000001
3. No. TPS : 02
Yang selanjurnya disebut PIHAK PANTARLIH
1. Nama : AYU PUJI LESTARI
2. NIK : 64041070049590001
3. Kelurahan/Desa : KUJAU
Yang selanjutnya disebut PIHAK PPS

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK pantarlih telah menyerahkan kepada PIHAK PPS
yaitu Berkas Formulir A-Daftar, Buku Kerja Pantarli, Potensial A-Laporan Hasil Coklit, A-
Tanda Bukti Terdaftar, Buku Kerja Pantarlih, Potensial Alamat TPS, A-Stiker Coklit(sisa)
kepada PIHAK PPS dengan lengkap dan dapat dibaca dengan baik.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK PPS PIHAK PANTARLIH

Ayu Puji Lestari Dwi Ani Sulastri

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BERKAS HASIL COKLIT DARI PANTARLIH KEPADA PPS

Pada hari ini, RABU tanggal 22 bulan 03 tahun 2023 yang bertanda tangan di bawah ini:

4. Nama : ANTONI
5. NIK : 6404103110880003
6. No. TPS : 01
Yang selanjurnya disebut PIHAK PANTARLIH
4. Nama : AYU PUJI LESTARI
5. NIK : 64041070049590001
6. Kelurahan/Desa : KUJAU
Yang selanjutnya disebut PIHAK PPS

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK pantarlih telah menyerahkan kepada PIHAK PPS
yaitu Berkas Formulir A-Daftar, Buku Kerja Pantarli, Potensial A-Laporan Hasil Coklit, A-
Tanda Bukti Terdaftar, Buku Kerja Pantarlih, Potensial Alamat TPS, A-Stiker Coklit(sisa)
kepada PIHAK PPS dengan lengkap dan dapat dibaca dengan baik.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK PPS PIHAK PANTARLIH

Ayu Puji Lestari ANTONI