BERITA ACARA SERAH TERIMA

BERKAS HASIL COKLIT DARI PANTARLIH KEPADA PPS

Pada hari ini, hari …………. Tanggal ………… bulan ………… Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Tiga, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
2. NIK :
3. No. TPS :
Yang selanjutnya disebut pihak PANTARLIH

1. Nama : Sudrajat
2. NIK :
3. Kelurahan / Desa : Tou Kecamatan Moilong
Yang selanjutnya disebut Pihak PPS

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Pantarlih telah menyerahkan Kepada

Pihak PPS yaitu berkas Formulir A-KPU, A.A.1-KPU, A.A.2-KPU (sisa), A.a.3-KPU, dan
formulir khusus yang telah di isi kepada pihak PPS dengan lengkap dan dapat dibaca
dengan baik.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebanar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaiamana mestinya,

YANG MENERIMA YANG MENYERHAKAN

Pihak PPS Pihak PANTARLIH

SUDRAJAT ………………………..