PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA TUMBANG PONYOI

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

NOMOR ......................................

Pada hari ini ............... tanggal ..... bulan Februari tahun 2024, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
1. Nama :
Jabatan :
PPS :
Alamat :
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama :
Jabatan :
PPK :
Alamat :
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada
PIHAK KEDUA barang dengan rincian sebagai berikut:

No. Jenis Barang Jumlah Satuan Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5)

Kotak Suara Berisi

1. Formulir/Surat 10 Buah Lengkap
Suara/Perlengkapan Pemilu

Demikian Tanda Terima ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

(…………………………………………….) (…………………………………………....)
Jabatan. Jabatan.

Catatan:
1. Para pihak wajib membubuhkan tanda tangan, nama terang dan stempel;
2. Rangkap ke 1 untuk KPU Kabupaten/Kota;
3. Rangkap ke 2 untuk PPK; dan
4. Rangkap ke 3 untuk PPS.