SURAT KETERANGAN GANTI RUGI / PEMBEBASAN LAHAN

Pada hari ini, ………………….. tanggal………………………………..2021. Kami yang bertanda tangan di bawah ini
masing masing :

PIHAK PERTAMA : YANG MENERIMA

Nama : ABD. RAHIM H. JANGI
NO. KTP : 7602032203910001
Alamat : JLN HOS COKROAMINOTO NO. 109 KOTA YOGYAKARTA
Disebut : Pihak PERTAMA (I)

PIHAK KEDUA : YANG MENYERAHKAN

Nama : ………………………………………
NO. KTP : ………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
Disebut : Pihak KEDUA (II)

Dengan ini menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. PIHAK KEDUA (II) telah menyerahkan sebidang tanah dengan ukuran …………ha yang berada di
dalam konsesi IUP PT. Mandala Jayakarta No. Izin 771/DPMTSP/XII/2020 yang terletak di Desa
Boenaga Kec. Lasolo Kepulauan Kab. Konawe Utara kepada PIHAK PERTAMA (I). Dengan batas –
batas sebagai berikut :
a. Sebelah timur berbatasan dengan tanah milik ……………,……………….
b. Sebelah barat berbatasan dengan tanah milik ……………………………..
c. Sebelah utara berbatasan dengan tanah milik ………………………………
d. Sebelah selatan berbatasan dengan tanah milik …………………………….

2. PIHAK KEDUA (II) menyatakan telah menerima ganti rugi pelepasan atas penyerahan tanah yang
telah dijelaskan pada Point 1 dalam surat ini kepada PIHAK PERTAMA (I) dengan ganti rugi
sebesar Rp. ………………………….. (………………………rupiah). Sesuai dengan bukti yang terlampir.

3. Dengan dikeluarkannya surat Keterangan Ganti Rugi Pembebasan Lahan ini maka segala sesuatu
yang berada di atas tanah tersebut menjadi Hak Milik PIHAK PERTAMA (I).

4. PIHAK KEDUA (II) menjamin dengan sepenuhnya bahwa tanah yang dijelaskan pada Point 1
dalam surat ini adalah benar-benar hak Milik PIHAK KEDUA (II) sebelum diserahkan kepada
PIHAK PERTAMA (I) dan apabila terdapat masalah hukum yang timbul dikemudian hari akibat
pembebasan lahan ini maka PIHAK KEDUA (II) siap bertanggungjawab sesuai dengan hukum
yang berlaku.

Konawe Utara, ………………………………2021

ABD. RAHIM H. JANGI ……………………………………………..

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Diketahui,

Saksi 1 Saksi 2

…………………………………………….. ……………………………………………..
Kepala Desa Boenaga Sekretaris Desa Boenaga