KOP DESA ADAT

BERITA ACARA
PENARIKAN HIBAH MODAL PERTAMA LPD KE DESA ADAT
Nomor: …………..

Dalam rangka menindaklanjuti Surat Keputusan Gubernur Nomor …………………………….

tanggal ……………………
tentang…………………………………………………………………………………………………………
……….., maka pada hari ini ……………. tanggal ……………………………….. bertempat di Kantor
LPD Desa Adat ……………………………………….. kami yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama :
Jabatan :
bertindak untuk dan atas nama Desa Adat ……………………………………………….…
yang selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama :
Jabatan :
bertindak untuk dan atas nama LPD Desa Adat …………………………………..………..
yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Pihak Pertama telah menerangkan Surat Keputusan Gubernur Nomor
…………………………………..tanggal…………………………….tentang……………………
………………………………………………………………………………. kepada Pihak Kedua;
2. Pihak Pertama memerintahkan kepada Pihak Kedua untuk melakukan penarikan hibah
modal pertama LPD yang bersumber dari ………………………….. sebesar
Rp…………………………… (…………………………….) ke rekening tabungan Desa Adat
di LPD Desa Adat…………………………… dengan nomor
rekening……………………………;
3. Pihak Kedua mengadministrasikan penarikan hibah modal pertama LPD Desa Adat
………………………………….. kepada Pihak Pertama;
4. Pihak Kedua melaporkan Laporan Perubahan Struktur Modal LPD Desa Adat
………………………………… kepada Pihak Pertama.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., ……………………….. 2022

Pihak Pertama Pihak Kedua

Meterai
Stempel 10.000 dan
Stempel

…………………………………………. ………………………….

Bendesa Adat Pamucuk LPD

Saksi 1 Saksi 2

…………………………. ………………………….

Anggota Panureksa Penyarikan LPD