SURAT PERNYATAAN PERNYATAAN PENYERAHAN TANAH (HIBAH)

Nomor :…….../ KP / KKT / SBD /…..…/2022

Pada hari ini…………….tanggal……Bulan………………….Tahun 2022, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : ………………………………………
Tempat /tggl lahir : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………....
Kewarganegaran : Indonesia
Bertindak untuk dan atas nama : Diri Sendiri
Selaku pemilik sah atas sebidang tanah bersertifikat/Tidak Bersertifikat yang terletak di :
a. Lokasi / jalan : ………………………………………
b. RT/RW/Dusun : ………………………………………
c. D e s a : Kadi Pada
d. Kecamatan : Kota Tambolaka
e. Luas tanah :±………………..=±……………M2(……………………………………………………….)M2
f. Nomor Hak Milik dalam sertifikat :………………………………………
Dengan batas- batas tanah sebagai berikut :
Utara dengan tanah milik : ………………………………………………….
Timur dengan tanah milik : ………………………………………………….
Selatan dengan tanah milik: ………………………………………………….
Barat dengan tanah milik : ………………………………………………….
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ( Yang Menyerahkan Hibah)
2. Nama : ………………………………………
Tempat /tggl lahir : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………....
Kewarganegaraan : Indonesia
Bertindak untuk dan atas nama : Diri Sendiri
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Yang Menerima Hibah)
Menyatahkan dengan sebenarnya dihadapan Kepala Desa Kadi Pada dengan di saksikan oleh saksi-saksi
yang namanya akan disebut dibagian akhir dari surat pernyataan ini dan hal-hal yang di persyaratkan sebagai
berikut :
1. Bahwa penyerahan tanah tersebut oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA terjadi atas dasar
Hibah yang selanjutnya PIHAK PERTAMA melepaskan segala hak dan kepentingan yang melekat atas
tanah tersebut, untuk kepentingan PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA dapat memproses sesuatu hak
sesuai ketentuan yang berlaku.
 2. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa :
 Tidak ada yang menuntut kembali hak atas tanah hibah tersebut termasuk ahli waris PIHAK
PERTAMA
 Hanya PIHAK PERTAMA yang berhak untuk melepaskan hak atas tanah tersebut
 Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak terkena dalam suatu perkara/sengketa.
 Tanah tersebut belum perna diserahkan dengan cara apapun juga kepada pihak lain.
 Menanggung kepada PIHAK KEDUA bahwa jika dikemudian hari ada gugatan dari pihak siapapun/
pihak lain yang berhubungan dengan tanah tersebut, maka hal tersebut akan menjadi tanggungjawab
sepenuhnya dari IHAK PERTAMA.
3. Bahwa dengan terjadinya serah terima atas tanah tersebut dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA maka segalah hak dan kewajiban terhadap tanah tersebut beralih kepada PIHAK KEDUA
beserta segalah sesuatu yang ada diatasnya.
Demikian Surat Pernyataan Penyerahan Hak Atas Tanah ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada suatu
paksaan dari siapapun untuk dipergunakan seperluhnya.

Kadi Pada,…………………………2022
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima Hibah Yang Menghibahkan

(……………………..…..……………..) (……………..…………..…………….)

TURUT DISETUJUI OLEH WARIS PIHAK PERTAMA:

1. …………………………………………………………….. 1……………………
2. …………………………………………………………….. 2………………
3. …………………………………………………………….. 3……………………

SAKSI-SAKSI
1. …………………………………………………... 1.……………………
2. …………………………………………………... 2.……………………
3. …………………………………………………... 3.……………………
4. …………………………………………………... 4……………………

Mengetahui/Menyaksikan
Kepala Desa Kadi Pada

( BARNABAS DAIRO BOBO )

 K U I T A N S I
Sudah Terima dari : …………………………………………………………………………………..
Uang Sebesar : …………………………………………………………………………………..
Untuk Pembayaran : Harga sebidang tanah kering yang terletak di……………………………….Desa Kadi
Pada Kecamatan Kota Tambolaka, Kabupaten Sumba Barat Daya dan dengan ukuran
Tanah / Luas : ±………………………….....=………………M2
(………………………………………………………………………….) dengan batas-batas sebagai berikut:
Utara dengan tanah milik : ………………………………………………….

Timur dengan tanah milik : ………………………………………………….

Selatan dengan tanah milik : ………………………………………………….

Barat dengan tanah milik : ………………………………………………….

Terbilang : Rp………………..

Kadi Pada,………………………..2022
Yang Menyerahkan Yang Menerima

(…………………………………….) (…………………………………….)
Pembeli Penjual

Mengetahui
Kepala Desa Kadi Pada

( BARNABAS DAIRO BOBO )

MENGETAHUI/DSYAHKAN
Saya…………………………………….Camat Kota Tambolaka menerangkan bahwa pelepasan Hak Atas Tanah
ini telah dibacakan dengan diterangkan isinya kepada PIHAK PERTAMA yang melepaskan hak dan PIHAK
KEDUA yang menerima hak serta saksi-saksi dalam bahasa yang dimengerti oleh kdua belah pihak lalu
dibubuhi tanda tangan oleh mereka masing-masing dan dilaksanakan secara syah serta memenuhi aspek legal
dan akan dimanfaatkan untuk keperluan sebagaimana pernyataan diatas

Camat Kota Tambolaka

( DRS. LAMBERTUS TODO )

NIP :19630502 199903 1 005