Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya membebaskan
lahan selebar : ……………………………….… untuk Pembukaan/Pelebaran di atas tanah kebun milik saya, dengan nomor
SPPT: ………………………….………………………….. Luas : ………………………….………………………….. yang beralamat di dusun::
………………………….………………………………………………………….. desa : ………………………….…………………………………………………………. kecamatan

: ………………………….……………………………………… dan tidak akan menuntut ganti rugi atas tanaman dan
atau segala bentuk isi yang tumbuh/berdiri di atas tanah tersebut karena untuk kepentingan bersama/umum.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
untuk dapat dipergunakan semestinya.

………………………….……………………, ………………………….
…………………………. 2021

Yang Membuat,

(………………………….……………………………………………….
……………………………………………….…………………… )

Mengetahui :

Kepala Dusun/RW Kepala Desa

………………………….……………………………………………….…………………… ………………………….……………………………………………….……………………

(………………………….………………………………………………. (………………………….……………………………………………….
……………………………………………….…………………… ) ……………………………………………….…………………… )

Anda mungkin juga menyukai