Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya membebaskan
lahan selebar : ……………………………….… untuk Pembukaan/Pelebaran di atas tanah kebun milik saya, dengan nomor
SPPT: ………………………….………………………….. Luas : ………………………….………………………….. yang beralamat di dusun::
………………………….………………………………………………………….. desa : ………………………….…………………………………………………………. kecamatan
: ………………………….……………………………………… dan tidak akan menuntut ganti rugi atas tanaman dan
atau segala bentuk isi yang tumbuh/berdiri di atas tanah tersebut karena untuk kepentingan bersama/umum.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
untuk dapat dipergunakan semestinya.
………………………….……………………, ………………………….
…………………………. 2021
Yang Membuat,
(………………………….……………………………………………….
……………………………………………….…………………… )
Mengetahui :
………………………….……………………………………………….…………………… ………………………….……………………………………………….……………………
(………………………….………………………………………………. (………………………….……………………………………………….
……………………………………………….…………………… ) ……………………………………………….…………………… )