SURAT IZIN ORANG TUA/SUAMI/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………..
Status : 1. Orang tua 2. Suami 3. Wali
Alamat : Jl/Dusun ……………………………………………………….
Desa/Kel ……………………………………………………….
Kecamatan ……………………………………………………….
Kabupaten ……………………………………………………….
Provinsi ……………………………………………………….

Dengan ini MEMBERI IZIN kepada :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………..
Tempat & Tgl Lahir : ………………………………………………………………………..
Status : 1. Gadis 2. Janda 3. Bersuami
Nama Ayah : …………………………………………… Umur ……..………..
Nama Ibu : …………………………………………… Umur ……..………..
Nama Suami : …………………………………………… Umur ……..………..

Surat ini dibuat dengan tidak ada paksaan dari pihak manapun untuk bekerja di
luar negeri (Negara………………………………………………..) yang sesuai dengan adanya
Koling Visa majikan / ejensi yang ada di Negara tujuan selama 2 (dua) tahun kontrak
sebagai tenaga kerja Indonesia.
Selanjutnya saya memberikan pernyataan tertulis sesuai dengan perjanjian yang
kita buat bersama, apabila dalam kurang 2 tahun berhenti bekerja/lari dari majikan
maka siap membayar uang denda sebesar Rp. 30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah)
Demikian surat keterangan / surat izin ini di buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………..,…………………………….20…
Yang diberi Izin Yang Memberi Izin

(………………………………….) (………………………………….)

Mengetahui,
Kepala Desa / Kepala Kelurahan

(………………………………….)