PT.

TASPEN (PERSERO)
KANTOR CABANG

SURAT KETERANGAN JANDA / DUDA

(Untuk memperoleh pensiun janda / Duda / bagian pensiun janda
Menurut Undang – Undang No.11 Tahun 1969)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Lurah / Kades : ……………………………Kecamatan………………………....Kabupaten/ Kota…………………………………
Nomor telp/HP :………………………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menerangkan dengan mengingat akan sumpah jabatan bahwa :
Nama :………………………………………………………………………………………………………………...
Temapt / Tanggal Lahir :.………………………………………………………………………………………………………………..
Tempa ttinggal :…………………………………………………………………………………………………...……………
Nomor Telp / HP :………………………………………………………………………………………………………………...
Benar adalah penduduk di daerah saya sejak tanggal………………………………………………………………………………
Menurut kartu keluarga yang ada :
1.Ia adalah Istri / Suami / Wali anak sah dari Almarhum / almarhumah :……………………………….……………….
Semasa hidupnya…………………….…..(jabatan terakhir) pada…………………… (Departemen / Instansi ) yang
telah meninggal pada tanggal……………………. …….Di………………………….………………………………………
2 .Kelurga Almarhum tersebut terdiri dari :
………………………...(………………………….………..) orang istri
Nama : 1………………………………………………...…..Nikah tanggal…………..…………………..........…
2…………………………………………………….Nikah tanggal………………………..………………
3………………………………………….…………Nikah tanggal………………….…………………….
Dan………………………………………………….(…….…………..) orang anak
Nama :.1……………………………………………………(Lk/Pr ) lahir tgl,………………………………………
2…………………………………………………....(Lk/Pr ) lahir tgl,…………………...…………………
3………………… ………………………………...(Lk/Pr) lahir tgl,………………….…………………..
4………………… ………………………………...(Lk/Pr) lahir tgl,………………….…………………..
3.Sejak meninggalnya Almarhum / Almarhumah tersebut diatas Ny./ Sdr……………………………………………….
Janda/ Duda dari almarhum/ Almarhumah:…………………………………………………………………………………..
Tersebut benar tidak kawin lagi dan khusus untuk duda tidak mempunyai Istri lain.

……………………Tanggal…………………………….…....
Lurah / Kepala Desa…………………………………………

(…………………………………………………...…)
NIP…………………………………………………