SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum / almarhumah
………………………… bin/binti …………………… menerangkan dengan sesungguhnya, dan
dan sanggup diangkat sumpah bahwa ……………………….. bin/binti …………… Tempat tinggal
terakhir di desa ………………….. RT/RW ……/…… Kecamatan …………………. Kabupaten Malang, pada
hari ……………… tanggal …………………… telah meninggal dunia, Dari perkawinan …………………………
dengan isrti/suami ……………………… atelah dilahirkan dan kini masih hidup ………(…..) orang anak
yakni,

1. …………………………………..
2. …………………………………..
3. ……………………………… dst
Demikian kami istri/suami dari ke ……..(……………….) orang anak tersebut adalah
Ahli waris mendiang almarhum / almarhumah …………………… bin/binti ……………

Malang, ……………………. 20…..

Para Ahli Waris

1. ………………………… 1

2. ……………………….. 2 (Materai 10.000)

3. ……………………….. 3

Saksi-saksi
1. …………………………………………….
Alamat ………………………………………
…………………………………………………..
2. …………………………………………….
Alamat ………………………………………
………………………………………………….

Mengetahui Mengetahui
Kepala Desa ……………. Camat ………………

( …………………………………….. ) ( ………………………………………. )