SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NANING SRIWANTI
Komponen : Nakes

No. HP Aktif : 085331456324

Provider : Telkomsel

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nomor HP yang terdaftar adalah No. HP aktif yang dapat menerima pulsa/paket data dan
tidak melakukan pergantian No. HP selama aktif menjadi Tim Pendamping Keluarga dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun.
2. Telah terdaftar sebagai Tim Pendamping Keluarga sesuai dengan Surat Keputusan yang
ditetapkan
3. Akan melakukan pendampingan keluarga beresiko stunting di wilayah binaan sesuai
dengan Surat Keputusan yang telah ditetapkan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 07 Januari 2022

Yang menyatakan,

( NANING SRIWANTI )
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TUTIK
Komponen : Kader PKK

No. HP Aktif : 081380024357

Provider : Telkomsel

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

4. Nomor HP yang terdaftar adalah No. HP aktif yang dapat menerima pulsa/paket data dan
tidak melakukan pergantian No. HP selama aktif menjadi Tim Pendamping Keluarga dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun.
5. Telah terdaftar sebagai Tim Pendamping Keluarga sesuai dengan Surat Keputusan yang
ditetapkan
6. Akan melakukan pendampingan keluarga beresiko stunting di wilayah binaan sesuai
dengan Surat Keputusan yang telah ditetapkan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 07 Januari 2022

Yang menyatakan,

( TUTIK )
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI MAISAROH
Komponen : Kader IMP

No. HP Aktif : 083114273879

Provider : Axis

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

7. Nomor HP yang terdaftar adalah No. HP aktif yang dapat menerima pulsa/paket data dan
tidak melakukan pergantian No. HP selama aktif menjadi Tim Pendamping Keluarga dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun.
8. Telah terdaftar sebagai Tim Pendamping Keluarga sesuai dengan Surat Keputusan yang
ditetapkan
9. Akan melakukan pendampingan keluarga beresiko stunting di wilayah binaan sesuai
dengan Surat Keputusan yang telah ditetapkan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 07 Januari 2022

Yang menyatakan,

( SITI MAISAROH )
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TIFAN ALFANI
Komponen : Nakes

No. HP Aktif : 081233789677

Provider : Telkomsel

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

10. Nomor HP yang terdaftar adalah No. HP aktif yang dapat menerima pulsa/paket data dan
tidak melakukan pergantian No. HP selama aktif menjadi Tim Pendamping Keluarga dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun.
11. Telah terdaftar sebagai Tim Pendamping Keluarga sesuai dengan Surat Keputusan yang
ditetapkan
12. Akan melakukan pendampingan keluarga beresiko stunting di wilayah binaan sesuai
dengan Surat Keputusan yang telah ditetapkan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 07 Januari 2022

Yang menyatakan,

( TIFAN ALFANI )
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI UMI KULSUM
Komponen : Kader PKK

No. HP Aktif : 085755309698

Provider : Indosat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

13. Nomor HP yang terdaftar adalah No. HP aktif yang dapat menerima pulsa/paket data dan
tidak melakukan pergantian No. HP selama aktif menjadi Tim Pendamping Keluarga dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun.
14. Telah terdaftar sebagai Tim Pendamping Keluarga sesuai dengan Surat Keputusan yang
ditetapkan
15. Akan melakukan pendampingan keluarga beresiko stunting di wilayah binaan sesuai
dengan Surat Keputusan yang telah ditetapkan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 07 Januari 2022

Yang menyatakan,

( SITI UMI KULSUM )

 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMINAH
Komponen : Kader IMP

No. HP Aktif : 082228803466

Provider : Telkomsel

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

16. Nomor HP yang terdaftar adalah No. HP aktif yang dapat menerima pulsa/paket data dan
tidak melakukan pergantian No. HP selama aktif menjadi Tim Pendamping Keluarga dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun.
17. Telah terdaftar sebagai Tim Pendamping Keluarga sesuai dengan Surat Keputusan yang
ditetapkan
18. Akan melakukan pendampingan keluarga beresiko stunting di wilayah binaan sesuai
dengan Surat Keputusan yang telah ditetapkan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 07 Januari 2022

Yang menyatakan,

( AMINAH )
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ENDANG MULYOWATI
Komponen : Kader Kesehatan

No. HP Aktif : 082132069091

Provider : Telkomsel

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

19. Nomor HP yang terdaftar adalah No. HP aktif yang dapat menerima pulsa/paket data dan
tidak melakukan pergantian No. HP selama aktif menjadi Tim Pendamping Keluarga dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun.
20. Telah terdaftar sebagai Tim Pendamping Keluarga sesuai dengan Surat Keputusan yang
ditetapkan
21. Akan melakukan pendampingan keluarga beresiko stunting di wilayah binaan sesuai
dengan Surat Keputusan yang telah ditetapkan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 07 Januari 2022

Yang menyatakan,

( ENDANG MULYOWATI )
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARPATIN
Komponen : Kader PKK

No. HP Aktif : 081234802734

Provider : Telkomsel

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

22. Nomor HP yang terdaftar adalah No. HP aktif yang dapat menerima pulsa/paket data dan
tidak melakukan pergantian No. HP selama aktif menjadi Tim Pendamping Keluarga dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun.
23. Telah terdaftar sebagai Tim Pendamping Keluarga sesuai dengan Surat Keputusan yang
ditetapkan
24. Akan melakukan pendampingan keluarga beresiko stunting di wilayah binaan sesuai
dengan Surat Keputusan yang telah ditetapkan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 07 Januari 2022

Yang menyatakan,

( ARPATIN )
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SULASTRI
Komponen : Kader IMP

No. HP Aktif : 085101660849

Provider : Telkomsel

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

25. Nomor HP yang terdaftar adalah No. HP aktif yang dapat menerima pulsa/paket data dan
tidak melakukan pergantian No. HP selama aktif menjadi Tim Pendamping Keluarga dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun.
26. Telah terdaftar sebagai Tim Pendamping Keluarga sesuai dengan Surat Keputusan yang
ditetapkan
27. Akan melakukan pendampingan keluarga beresiko stunting di wilayah binaan sesuai
dengan Surat Keputusan yang telah ditetapkan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 07 Januari 2022

Yang menyatakan,

( SULASTRI )
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LIDIA NINGSIH
Komponen : Kader Kesehatan

No. HP Aktif : 088235614641

Provider : Smartfren

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

28. Nomor HP yang terdaftar adalah No. HP aktif yang dapat menerima pulsa/paket data dan
tidak melakukan pergantian No. HP selama aktif menjadi Tim Pendamping Keluarga dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun.
29. Telah terdaftar sebagai Tim Pendamping Keluarga sesuai dengan Surat Keputusan yang
ditetapkan
30. Akan melakukan pendampingan keluarga beresiko stunting di wilayah binaan sesuai
dengan Surat Keputusan yang telah ditetapkan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 07 Januari 2022

Yang menyatakan,

( LIDIA NINGSIH )
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI RAHAYU
Komponen : Kader PKK

No. HP Aktif : 082142931627

Provider : Telkomsel

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

31. Nomor HP yang terdaftar adalah No. HP aktif yang dapat menerima pulsa/paket data dan
tidak melakukan pergantian No. HP selama aktif menjadi Tim Pendamping Keluarga dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun.
32. Telah terdaftar sebagai Tim Pendamping Keluarga sesuai dengan Surat Keputusan yang
ditetapkan
33. Akan melakukan pendampingan keluarga beresiko stunting di wilayah binaan sesuai
dengan Surat Keputusan yang telah ditetapkan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 07 Januari 2022

Yang menyatakan,

( SRI RAHAYU )
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SOFIA
Komponen : Kader IMP

No. HP Aktif : 088989640457

Provider : Smartfren

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

34. Nomor HP yang terdaftar adalah No. HP aktif yang dapat menerima pulsa/paket data dan
tidak melakukan pergantian No. HP selama aktif menjadi Tim Pendamping Keluarga dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun.
35. Telah terdaftar sebagai Tim Pendamping Keluarga sesuai dengan Surat Keputusan yang
ditetapkan
36. Akan melakukan pendampingan keluarga beresiko stunting di wilayah binaan sesuai
dengan Surat Keputusan yang telah ditetapkan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 07 Januari 2022

Yang menyatakan,

( SOFIA )
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IIS FITRIA
Komponen : Kader Kesehatan

No. HP Aktif : 082232258014

Provider : Telkomsel

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

37. Nomor HP yang terdaftar adalah No. HP aktif yang dapat menerima pulsa/paket data dan
tidak melakukan pergantian No. HP selama aktif menjadi Tim Pendamping Keluarga dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun.
38. Telah terdaftar sebagai Tim Pendamping Keluarga sesuai dengan Surat Keputusan yang
ditetapkan
39. Akan melakukan pendampingan keluarga beresiko stunting di wilayah binaan sesuai
dengan Surat Keputusan yang telah ditetapkan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 07 Januari 2022

Yang menyatakan,

( IIS FITRIA )
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI ASTUTIK
Komponen : Kader PKK

No. HP Aktif : 081333028847

Provider : Telkomsel

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

40. Nomor HP yang terdaftar adalah No. HP aktif yang dapat menerima pulsa/paket data dan
tidak melakukan pergantian No. HP selama aktif menjadi Tim Pendamping Keluarga dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun.
41. Telah terdaftar sebagai Tim Pendamping Keluarga sesuai dengan Surat Keputusan yang
ditetapkan
42. Akan melakukan pendampingan keluarga beresiko stunting di wilayah binaan sesuai
dengan Surat Keputusan yang telah ditetapkan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 07 Januari 2022

Yang menyatakan,

( SRI ASTUTIK )
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPRIHATIN
Komponen : Kader IMP

No. HP Aktif : 082331365460

Provider : Telkomsel

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

43. Nomor HP yang terdaftar adalah No. HP aktif yang dapat menerima pulsa/paket data dan
tidak melakukan pergantian No. HP selama aktif menjadi Tim Pendamping Keluarga dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun.
44. Telah terdaftar sebagai Tim Pendamping Keluarga sesuai dengan Surat Keputusan yang
ditetapkan
45. Akan melakukan pendampingan keluarga beresiko stunting di wilayah binaan sesuai
dengan Surat Keputusan yang telah ditetapkan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 07 Januari 2022

Yang menyatakan,

( SUPRIHATIN )
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI MAHMUDAH
Komponen : Kader Kesehatan

No. HP Aktif : 088217948526

Provider : Smartfren

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

46. Nomor HP yang terdaftar adalah No. HP aktif yang dapat menerima pulsa/paket data dan
tidak melakukan pergantian No. HP selama aktif menjadi Tim Pendamping Keluarga dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun.
47. Telah terdaftar sebagai Tim Pendamping Keluarga sesuai dengan Surat Keputusan yang
ditetapkan
48. Akan melakukan pendampingan keluarga beresiko stunting di wilayah binaan sesuai
dengan Surat Keputusan yang telah ditetapkan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 07 Januari 2022

Yang menyatakan,

( SITI MAHMUDAH )
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROUDOTUL JANNAH
Komponen : Kader PKK

No. HP Aktif : 081246543977

Provider : Telkomsel

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

49. Nomor HP yang terdaftar adalah No. HP aktif yang dapat menerima pulsa/paket data dan
tidak melakukan pergantian No. HP selama aktif menjadi Tim Pendamping Keluarga dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun.
50. Telah terdaftar sebagai Tim Pendamping Keluarga sesuai dengan Surat Keputusan yang
ditetapkan
51. Akan melakukan pendampingan keluarga beresiko stunting di wilayah binaan sesuai
dengan Surat Keputusan yang telah ditetapkan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 07 Januari 2022

Yang menyatakan,

( ROUDOTUL JANNAH )
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WIDIANA NARIATI
Komponen : Kader IMP

No. HP Aktif : 081359295811

Provider : Telkomsel

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

52. Nomor HP yang terdaftar adalah No. HP aktif yang dapat menerima pulsa/paket data dan
tidak melakukan pergantian No. HP selama aktif menjadi Tim Pendamping Keluarga dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun.
53. Telah terdaftar sebagai Tim Pendamping Keluarga sesuai dengan Surat Keputusan yang
ditetapkan
54. Akan melakukan pendampingan keluarga beresiko stunting di wilayah binaan sesuai
dengan Surat Keputusan yang telah ditetapkan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 07 Januari 2022

Yang menyatakan,

( WIDIANA NARIATI )
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANIS SRI LINDA YANTI
Komponen : Kader Kesehatan

No. HP Aktif : 088296479253

Provider : Smartfren

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

55. Nomor HP yang terdaftar adalah No. HP aktif yang dapat menerima pulsa/paket data dan
tidak melakukan pergantian No. HP selama aktif menjadi Tim Pendamping Keluarga dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun.
56. Telah terdaftar sebagai Tim Pendamping Keluarga sesuai dengan Surat Keputusan yang
ditetapkan
57. Akan melakukan pendampingan keluarga beresiko stunting di wilayah binaan sesuai
dengan Surat Keputusan yang telah ditetapkan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 07 Januari 2022

Yang menyatakan,

( ANIS SRI LINDA YANTI )

 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARSIH
Komponen : Kader PKK

No. HP Aktif : 083851997505

Provider : Axis

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

58. Nomor HP yang terdaftar adalah No. HP aktif yang dapat menerima pulsa/paket data dan
tidak melakukan pergantian No. HP selama aktif menjadi Tim Pendamping Keluarga dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun.
59. Telah terdaftar sebagai Tim Pendamping Keluarga sesuai dengan Surat Keputusan yang
ditetapkan
60. Akan melakukan pendampingan keluarga beresiko stunting di wilayah binaan sesuai
dengan Surat Keputusan yang telah ditetapkan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 07 Januari 2022

Yang menyatakan,

( DARSIH )
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SULIHA
Komponen : Kader IMP

No. HP Aktif : 08388579622

Provider : Axis

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

61. Nomor HP yang terdaftar adalah No. HP aktif yang dapat menerima pulsa/paket data dan
tidak melakukan pergantian No. HP selama aktif menjadi Tim Pendamping Keluarga dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun.
62. Telah terdaftar sebagai Tim Pendamping Keluarga sesuai dengan Surat Keputusan yang
ditetapkan
63. Akan melakukan pendampingan keluarga beresiko stunting di wilayah binaan sesuai
dengan Surat Keputusan yang telah ditetapkan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 07 Januari 2022

Yang menyatakan,

( SULIHA )