SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Deriel Elka Hidayat
Jenis Kelamin : Laki-laki
No HP Aktif : 0811512959
Alamat email Aktif : derielelka@gmail.com
Nomor STR Internsip : 6311100119212789
Periode Penugasan Sesuai SK : 18 Oktober 2019 – 17 Oktober 2020
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip
Dokter Indonesia (PIDI) Bulan Juni

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan III tahun 2019,
yang bertugas pada bulan Juni di Wahana:
a. Puskesmas Pelaihari Kabupaten Tanah Laut Provinsi Kalimantan Selatan terhitung
tanggal 1 Juni 2020 sampai dengan tanggal 17 Juni 2020.
b. Rumah Sakit Umum Daerah H. Boejasin Pelaihari Kabupaten Tanah Laut Provinsi
Kalimantan Selatan terhitung tanggal 18 Juni 2020 sampai dengan tanggal 30 Juni 2020.
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada
saya.
4. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud
pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif
yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.

Banjarmasin, 17 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,
dr. Deriel Elka Hidayat
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Deriel Elka Hidayat
Jenis Kelamin : Laki-laki
No HP Aktif : 0811512959
Alamat email Aktif : derielelka@gmail.com
Nomor STR Internsip : 6311100119212789
Periode Penugasan Sesuai SK : 18 Oktober 2019 – 17 Oktober 2020
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip
Dokter Indonesia (PIDI) Bulan Juli

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan III tahun 2019,
yang bertugas pada bulan Juli di Wahana:
a. Rumah Sakit Umum Daerah H. Boejasin Pelaihari Kabupaten Tanah Laut Provinsi
Kalimantan Selatan terhitung tanggal 1 Juli 2020 sampai dengan tanggal 31 Juli 2020.
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada
saya.
4. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud
pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif
yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.

Banjarmasin, 17 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,
dr. Deriel Elka Hidayat
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Deriel Elka Hidayat

Jenis Kelamin : Laki-laki
No HP Aktif : 08115012399
Alamat email Aktif : derielelka@gmail.com
Nomor STR Internsip : 6311100119212789
Periode Penugasan Sesuai SK : 18 Oktober 2019 – 17 Oktober 2020
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip
Dokter Indonesia (PIDI) Bulan Agustus

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan III tahun 2019,
yang bertugas pada bulan Agustus di Wahana:
a. Rumah Sakit Umum Daerah H. Boejasin Pelaihari Kabupaten Tanah Laut Provinsi
Kalimantan Selatan terhitung tanggal 1 Agustus 2020 sampai dengan tanggal 9 Agustus
2020.
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada
saya.
4. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud
pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif
yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.

Banjarmasin, 17 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,
dr. Deriel Elka Hidayat