MEKANISME PENGIRIMAN DOKUMEN SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

SOFT FILE
1 SPTJM setiap bulan digabung menjadi 1 File PDF. (SPTJM Bulan juni, Juli, agustus, september digabung menjadi 1 file PDF)
2 Penamaan File Yang akan diunggah : Provinsi Penempatan-nama tanpa gelar
Contoh : Bali_Jhoice ayu made garini
3 File SPTJM dalam Format PDF Diunggah ke Google Formulir dengan ukuran maksimal 1 MB

HARD COPY
Dikirimkan melalui Pos dengan Format Pengiriman :

SPTJM ANGKATAN 4 TAHUN 2019

ABDUL AZIS
Sekretariat PIDI Pusat (Lt.6)
Badan PPSDM Kesehatan.
Jalan Hang Jebat III, Blok F3
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12120
HP (082195002954)

Catatan :
Jangan Merubah Format alamat pengiriman pos di atas
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sinatrya Darmawan

Jenis Kelamin : Laki-laki
No.HP Aktif : (62)87851233819
Alamat email Aktif : dimasinatrya@gmail.com
Nomor STR Internsip : 3511100120223620
Periode Penugasan Sesuai SK : 11 Mei 2020 - 10 Februari 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan Mei

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 2 Tahun 2020,
yang pada bulan Juni bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit Umum Daerah Sosodoro Djatikoesoemo - Kabupaten Bojonegoro - Provinsi Jawa Timur -
terhitung mulai tanggal 11 Mei 2020 sampai dengan tanggal 10 Juni 2020
b. Puskesmas - Kab/Kota - Provinsi - terhitung tanggal - sampai dengan tanggal -
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan.

3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya.

4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point (3)
sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan
kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat maupun
Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau
kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.

Bojonegoro , 16 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

materai 6000

dr. Sinatrya Darmawan

 SPTJM dibuat pada setiap bulan dalam
1 masa penugasan

Indonesia (PIDI) Bulan Mei

Diisi rotasi dan masa penugasan dalam satu bulan,jika dalam satu
bulan ada 2 rotasi maka diisi kedua rotasi diisi beserta masa penugasan
Contoh :
dr. Nurul Tasnim
 Penugasan Sesuai SK : 5 November 2019 - 4 November 2020
RSUD Cut Nyak Dien
Stase Rumah Sakit : 5 November 2019 - 4 Juli 2020
Puskesmas Suak Ribe
Stase Puskesmas : 5 Juli 2020 - 4 November 2020
Insentif Yang akan Dibayar : Juni, Juli, Agustus, September

dan atau

Nama Kab/Kota saat menandatangani, tanggal saat menandatangani (Tanggal saat terakhir masa penugasan d bulan mei
16 Oktober 2020
asa penugasan d bulan mei)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sinatrya Darmawan

Jenis Kelamin : Laki-laki
No.HP Aktif : (62)87851233819
Alamat email Aktif : dimasinatrya@gmail.com
Nomor STR Internsip : 3511100120223620
Periode Penugasan Sesuai SK : 11 Mei 2020 - 10 Februari 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan Juni

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 2 Tahun 2020,
yang pada bulan Juni bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit Umum Daerah Sosodoro Djatikoesoemo - Kabupaten Bojonegoro - Provinsi Jawa Timur -
terhitung mulai tanggal 11 Juni 2020 sampai dengan tanggal 10 Juli 2020
b. Puskesmas - Kab/Kota - Provinsi - terhitung tanggal - sampai dengan tanggal -
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan.

3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya.

4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point (3)
sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan
kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat maupun
Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau
kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.

Bojonegoro , 16 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

materai 6000

dr. Sinatrya Darmawan

 SPTJM dibuat pada setiap bulan dalam
1 masa penugasan

onesia (PIDI) Bulan Juni

Diisi rotasi dan masa penugasan dalam satu bulan,jika dalam satu
bulan ada 2 rotasi maka diisi kedua rotasi diisi beserta masa penugasan
Contoh :
dr. Nurul Tasnim
 Penugasan Sesuai SK : 5 November 2019 - 4 November 2020
RSUD Cut Nyak Dien
Stase Rumah Sakit : 5 November 2019 - 4 Juli 2020
Puskesmas Suak Ribe
Stase Puskesmas : 5 Juli 2020 - 4 November 2020
Insentif Yang akan Dibayar : Juni, Juli, Agustus, September

Nama Kab/Kota saat menandatangani, tanggal saat menandatangani

16 Oktober 2020
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sinatrya Darmawan

Jenis Kelamin : Laki-laki
No.HPAktif : (62)87851233819
Alamat email Aktif : dimasinatrya@gmail.com
Nomor STR Internsip : 3511100120223620
Periode Penugasan Sesuai SK : 11 Mei 2020 - 10 Februari 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan Juli

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 2 Tahun 2020,
yang pada bulan Juni bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit Umum Daerah Sosodoro Djatikoesoemo - Kabupaten Bojonegoro - Provinsi Jawa Timur -
terhitung mulai tanggal 11 Juli 2020 sampai dengan tanggal 10 Agustus 2020
b. Puskesmas ….........., Kabupaten …..........., Provinsi …............,
 terhitung tanggal …............ sampai dengan tanggal …....... 2020

2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan.

3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya.

4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point (3)
sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan
kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat maupun
Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau
kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.

Bojonegoro , 16 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

materai 6000

dr. Sinatrya Darmawan

 SPTJM dibuat pada setiap bulan dalam
1 masa penugasan

nesia (PIDI) Bulan Juli

Diisi rotasi dan masa penugasan dalam satu bulan,jika dalam satu
bulan ada 2 rotasi maka diisi kedua rotasi diisi beserta masa penugasan
Contoh :
dr. Nurul Tasnim
 Penugasan Sesuai SK : 5 November 2019 - 4 November 2020
RSUD Cut Nyak Dien
Stase Rumah Sakit : 5 November 2019 - 4 Juli 2020
Puskesmas Suak Ribe
Stase Puskesmas : 5 Juli 2020 - 4 November 2020

Insentif Yang akan Dibayar : Juni, Juli, Agustus, September

Nama Kab/Kota saat menandatangani, tanggal saat menandatangani

16 Oktober 2020
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sinatrya Darmawan

Jenis Kelamin : Laki-laki
No.HPAktif : (62)87851233819
Alamat email Aktif : dimasinatrya@gmail.com
Nomor STR Internsip : 3511100120223620
Periode Penugasan Sesuai SK : 11 Mei 2020 - 10 Februari 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan Agustus

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 2 Tahun 2020,
yang pada bulan Juni bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit Umum Daerah Sosodoro Djatikoesoemo - Kabupaten Bojonegoro - Provinsi Jawa Timur -
terhitung mulai tanggal 11 Agustus 2020 sampai dengan tanggal 10 September 2020
b. Puskesmas …..., Kabupaten ….........., Provinsi ….............,
 terhitung tanggal …....2020 sampai dengan tanggal …......... 2020

2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan.

3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya.

4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point (3)
sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan
kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat maupun
Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau
kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.

Bojonegoro , 16 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

materai 6000

dr. Sinatrya Darmawan

 SPTJM dibuat pada setiap bulan dalam
1 masa penugasan

ndonesia (PIDI) Bulan Agustus

Diisi rotasi dan masa penugasan dalam satu bulan,jika dalam satu
bulan ada 2 rotasi maka diisi kedua rotasi diisi beserta masa penugasan
Contoh :
dr. Nurul Tasnim
 Penugasan Sesuai SK : 5 November 2019 - 4 November 2020
RSUD Cut Nyak Dien
Stase Rumah Sakit : 5 November 2019 - 4 Juli 2020
Puskesmas Suak Ribe
Stase Puskesmas : 5 Juli 2020 - 4 November 2020

Insentif Yang akan Dibayar : Juni, Juli, Agustus, September

dan atau

Nama Kab/Kota saat menandatangani, tanggal saat menandatangani

16 Oktober 2020
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sinatrya Darmawan

Jenis Kelamin : Laki-laki
No.HPAktif : (62)87851233819
Alamat email Aktif : dimasinatrya@gmail.com
Nomor STR Internsip : 3511100120223620
Periode Penugasan Sesuai SK : 11 Mei 2020 - 10 Februari 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan Septemb

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 2 Tahun 2020,
yang pada bulan Juni bertugas di Wahana :
a. Rumah Sakit Umum Daerah Sosodoro Djatikoesoemo - Kabupaten Bojonegoro - Provinsi Jawa Timur -
terhitung mulai tanggal 11 September 2020 sampai dengan tanggal 10 Oktober 2020
b. Puskesmas …......, Kabupaten ….........., Provinsi …............,
 terhitung mulai tanggal - sampai dengan tanggal -

2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan.

3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya.

4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point (3)
sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan
kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat maupun
Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau
kelebihan pembayaran insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.

Bojonegoro , 16 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

materai 6000

dr. Sinatrya Darmawan

 SPTJM dibuat pada setiap bulan dalam
1 masa penugasan

Indonesia (PIDI) Bulan September

Diisi rotasi dan masa penugasan dalam satu bulan,jika dalam satu
bulan ada 2 rotasi maka diisi kedua rotasi diisi beserta masa penugasan
Contoh :
dr. Nurul Tasnim
 Penugasan Sesuai SK
RSUD Cut Nyak Dien
Stase Rumah Sakit
Puskesmas Suak Ribe
Stase Puskesmas
: 5 November 2019 - 4 November 2020
: 5 November 2019 - 4 Juli 2020
: 5 Juli 2020 - 4 November 2020

Insentif Yang akan Dibayar : Juni, Juli, Agustus, September

Tanggal Pemulangan : 1 September 2020

Catatan : Untuk bulan september tanggal akhir bertugas sesuai dengan tanggal terakhir bertugas di wahana
Contoh : Tanggal seremonial pemulangan ( bulan september adalah tanggal 1 September,
dan atau maka tanggal terakhir bertugas di wahana ditulis tanggal 31 Agustus

Insentif hanya dibayarkan sampai bulan agustus

Nama Kab/Kota saat menandatangani, tanggal saat menandatangani

16 Oktober 2020
ggal terakhir bertugas di wahana.
al 1 September,