SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : VINNY VIOLITA APRILIA
Jenis Kelamin : Perempuan
No.HPAktif : 082175806701
Alamat email Aktif : vinnyviolitaaprilia@gmail.com
Nomor STR Internsip : 1621100120227214
Periode Penugasan Sesuai SK : 19 November 2020 - 18 Februari 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program
Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan November

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 4 Tahun 2020,
yang pada bulan November bertugas di Wahana :
a. RSUD Siti Aisyah – Kota Lubuklinggau - Provinsi Sumatera Selatan - terhitung
tanggal 19 November 2020 - 18 Februari 2021
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada
saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya
dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan
insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-
19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.

Lubuklinggau, 31 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000
 …………………………………………….

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : VINNY VIOLITA APRILIA
Jenis Kelamin : Perempuan
No.HPAktif : 082175806701
Alamat email Aktif : vinnyviolitaaprilia@gmail.com
Nomor STR Internsip : 1621100120227214
Periode Penugasan Sesuai SK : 19 November 2020 - 18 Februari 2021
Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program
Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Bulan Desember

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 4 Tahun 2020,
yang pada bulan Desember bertugas di Wahana :
b. RSUD Siti Aisyah – Kota Lubuklinggau - Provinsi Sumatera Selatan - terhitung
tanggal 19 November 2020 - 18 Februari 2021
2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.
3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada
saya.
4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya
dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan
insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-
19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan negara.

Lubuklinggau, 30 November 2020

Yang membuat pernyataan,
Materai 6000
…………………………………………….