KOP PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA MUTLAK

Nomor : /PKM-..../Dana-TT/V/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Puskesmas ......
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perhitungan yang terdapat pada daftar Program Belanja Tidak Terduga (Dana-TT)
Untuk Pembiayaan Penanggulangan Bencana Wabah Penyakit Corono Virus
Disease (Covid-19) pada fasilitas pelayanan kesehatan atau Puskesmas …..
dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Serang telah dihitung dengan benar dan
berdasarkan daftar penerima “Belanja Tidak Terduga (Dana-TT) Covid-19 untuk
Pembayaran Uang Insentif Tim Tracing bulan Maret 2020” terlampir.
2. Mempertanggungjawabkan penggunaan pengeluaran Belanja Tidak Terduga (Dana-TT)
untuk Pembayaran Uang Insentif Tim Tracing bulan Maret 2020 sesuai dengan Surat
Keputusan Bupati Serang Nomor : 360/Kep.290-Huk.Dinkes/2020 tanggal 31 Maret 2020
perihal “Persetujuan Penggunaan Dana Belanja Tidak Terduga Untuk Darurat Bencana
Wabah Penyakit Corona Virus Disease (Covid-19)” periode bulan Maret 2020 adalah
sebesar Rp. …,- (… Rupiah) pada fasilitas pelayanan kesehatan atau Puskemas ……
telah dihitung dengan benar dan berdasarkan bukti-bukti pengeluaran yang sah dan
lengkap atau surat pernyataan tanggung jawab belanja (SPJ) terlampir.
3. Semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan uang insentif bagi tenaga
kesehatan yang menangani COVID-19 pada fasilitas pelayanan kesehatan atau
Puskemas ..... adalah benar. Selanjutnya apabila kemudian hari dilakukan
audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/tidak
valid serta terdapat kelebihan atas Belanja Tidak Terduga (Dana-TT) Covid-19 untuk
Pembayaran Uang Insentif Tim Tracing bulan Maret 2020 pada fasilitas pelayanan
kesehatan atau Puskesmas.... maka Saya bersedia bertanggung jawab atas ketidak
benaran dokumen tersebut dan bersedia untuk menyetorkan kelebihan pembayaran ke Kas
Daerah.

Demikian pernyataan tanggung jawab mutlak ini Saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya.
Serang, .... Mei 2020
Yang Membuat Pernyataan
Kepala Puskesmas …….

............................................
NIP.......................................
 KOP PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA MUTLAK

Nomor : /PKM-..../Dana-TT/V/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Puskesmas ......
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perhitungan yang terdapat pada daftar Program Belanja Tidak Terduga (Dana-TT)
Untuk Pembiayaan Penanggulangan Bencana Wabah Penyakit Corono Virus
Disease (Covid-19) pada fasilitas pelayanan kesehatan atau Puskesmas …..
dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Serang telah dihitung dengan benar dan
berdasarkan daftar penerima “Belanja Tidak Terduga (Dana-TT) Covid-19 untuk
Pembayaran Uang Insentif Tim Tracing bulan April 2020” terlampir.
2. Mempertanggungjawabkan penggunaan pengeluaran Belanja Tidak Terduga (Dana-TT)
untuk Pembayaran Uang Insentif Tim Tracing bulan Maret 2020 sesuai dengan Surat
Keputusan Bupati Serang Nomor : 360/Kep.290-Huk.Dinkes/2020 tanggal 31 Maret 2020
perihal “Persetujuan Penggunaan Dana Belanja Tidak Terduga Untuk Darurat Bencana
Wabah Penyakit Corona Virus Disease (Covid-19)” periode bulan April 2020 adalah sebesar
Rp. …,- (… Rupiah) pada fasilitas pelayanan kesehatan atau Puskemas …… telah
dihitung dengan benar dan berdasarkan bukti-bukti pengeluaran yang sah dan lengkap
atau surat pernyataan tanggung jawab belanja (SPJ) terlampir.
3. Semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan uang insentif bagi tenaga
kesehatan yang menangani COVID-19 pada fasilitas pelayanan kesehatan atau
Puskemas ..... adalah benar. Selanjutnya apabila kemudian hari dilakukan
audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/tidak
valid serta terdapat kelebihan atas Belanja Tidak Terduga (Dana-TT) Covid-19 untuk
Pembayaran Uang Insentif Tim Tracing bulan April 2020 pada fasilitas pelayanan
kesehatan atau Puskesmas.... maka Saya bersedia bertanggung jawab atas ketidak
benaran dokumen tersebut dan bersedia untuk menyetorkan kelebihan pembayaran ke Kas
Daerah.

Demikian pernyataan tanggung jawab mutlak ini Saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya.
Serang, ... Mei 2020
Yang Membuat Pernyataan
Kepala Puskesmas …….

............................................
NIP.......................................