SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIM :
No. KTP :
Program Studi :
Alamat Lengkap :

Nomor Hp :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia membayar dana pendidikan yang
tidak ditanggung oleh Bantuan UKT/SPP Tahun 2020 selama menempuh pendidikan semester
ganjil T.A 2020/2021 di STIKES Yarsi Mataram.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka
saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mataram, 2020
Yang membuat pernyataan,

(materai Rp. 6.000,-)

……………………………………..
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA/BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN LAIN
DARI SUMBER APBN/APBD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
NIM :
Perguruan Tinggi :
Fakultas :
Program Studi :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Telpon Seluler :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari
sumber APBN/APBD manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi akademik
maupun sanksi hukum apabila saya terbukti sedang menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain
dari APBN/APBD lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan permohonan Bantuan UKT/SPP
Tahun 2020.

…………………………………, ………………………………..2020

Mengetahui, Yang menyatakan,

Pembantu Ketua III

Materai Rp. 6000

………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..
NIK ……………………………………………………………. NIM ………………………………………………………………...