Nama : Rio Sanjaya

Kelas : A2

Nim : 052STYC18

Pertanyaan-pertanyaan berikut berhubungan dengan nyeri tertentu dan masalah yang mungkin
menggaggu selama 30 hari. Jika pertanyaan-pertanyaan berikut dirasakan selama lebih dari 30
hari, maka jawab YA jika pertanyaan-pertanyaan berikut tidak dialami maka jawab TIDAK
jangan membahas pertanyaan dengan siapapun saat menjawab kuisioner, jika tidak yakin tentang
menjawab pertanyaan tolong beri jawaban terbaik, kami ingin meyakinkan bahwa jawaban yang
diberikan disini bersifat rahasia.

Berikan tanda ceklist (√) pada kotak jawaban di samping pertanyaan :

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah dalam 30 hari terakhir ini anda sering menderita sakit √
kepala?
2. Apakah anda tidak nafsu makan? √
3. Apakah dalam 30 hari terakhir ini anda sulit tidur? √
4. Apakah dalam 30 hari terakhir ini anda mudah takut √
5. Apakah dalam 30 hari terakhir ini anda merasa tegang, cemas atau √
khawatir?
6. Apakah dalam 30 hari terakhir ini, tangan anda sering gemetar? √
7. Apakah dalam 30 hari terakhir ini pencernaan anda terganggu atau √
buruk?
8. Apakah dalam 30 hari terakhir ini anda sulit berfikir jernih? √
9. Apakah dalam 30 hari terakhir ini anda merasa tidak bahagia? √
10. Apakah dalam 30 hari terakhir ini anda menangis ebih sering? √
11. Apakah dalam 30 hari terakhir ini anda merasa untuk sulit √
menikmati kegiatan sehari-hari?
12. Apakah dalam 30 hari terakhir ini anda sulit untuk mengambil √
keputusan?
13. Apakah dalam 30 hari terakhir ini pekerjaan sehari-hari anda √
terganggu?
14. Apakah dalam 30 hari terakhir ini tidak mampu melakukan hal-hal √
yang bermanfaat dalam hidup?
15. Apakah dalam 30 hari terakhir ini anda kehilangan minat berbagai √
 hal?
16. Apakah dalam 30 hari terakhir ini anda merasa tidak berharga? √
17. Apakah dalam 30 hari terakhir ini anda mempunyai fikiran untuk √
mengakhiri hidup?
18. Apakah dalam 30 hari terakhir ini anda merasa lelah sepanjang √
waktu?
19. Apakah dalam 30 hari terakhir ini anda mengalami rasa tidak enak √
diperut?
20. Apakah dalam 30 hari terakhir ini anda mudah lelah? √
21. Apakah dalam 30 hari terakhir ini anda minum alcohol lebih √
banyak dari biasanya atau anda menggunakan narkoba?
22. Apakah dalam 30 hari terakhir ini ada yakin ada seseorang yang √
mencoba mencelakai anda dengna cara tertentu?
23. Apakah dalam 30 hari terakhir ini ada hal yang mengganggu atau √
hal yang tidak biasa dalam fikiran anda?
24 Apakah dalam 30 hari terakhir ini anda pernah mendengar suara √
tanpa tau sumbernya atau orang lain tidak dapat mendengar?
25. Apakah dalam 30 hari terakhir ini anda mengalami mimpi yang √
mengganggu tentang suatu bencana/musibah atau adakah saat-saat
anda mengalami kembalinkejadian bencana itu?
26. Apakah dalam 30 hari terakhir ini anda menghindari kegiatan, √
tempat, orang atau fikiran yang mengingatkan anda akan bencana
tersebut?
27. Apakah dalam 30 hari terakhir ini minat anda terhadap teman dan √
kegiatan yang biasa anda lakukan berkurang?
28. Apakah dalam 30 hari terakhir ini anda merasa sangat terganggu, √
jika berada pada situasi yang mengingatkan anda akan bencana atau
jika anda berfikir tentang bencana itu?
29. Apakah dalam 30 hari terakhir ini anda kesulitan memahami atau √
mengekspresikan perasaan anda
NILAI ANDA