Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan atau
rekayasa dari pihak manapun juga baik untuk kepentingan pribadi maupun untuk kepentingan
orang lain.
............, .......................... 2023
Yang membuat
pernyataan,
Materai
Rp. 10.000
(......................................)