SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua/Wali Peserta Didik :
2. Alamat :
3. Nomor Hp / Telp. :
4. Pekerjaan :
5. Nama Calon Peserta Didik :
6. Hubungan Keluarga dengan Peserta Didik :

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

a. Seluruh pernyataan data dan informasi serta dokumen yang saya lampirkan dalam berkas
pendaftaran seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru di SMP Negeri 1 Nunukan tahun Pelajaran
2023/2024 ini adalah BENAR.
b. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidaksesuaian data dan indikasi pemalsuan
dokumen maka semua keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan data dan dokumen
tersebut dinyatakan BATAL, dan saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa tekanan dari pihak manapun.

Nunukan,.............. Juli 2023

Yang Membuat Pernyataan
Orangtua/Wali Peserta Didik,

Materai
10.000

...............................................
(Tanda Tangan & Nama Jelas)