SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIK / No. KK :
Alamat Rumah :
Lingkungan/Dusun :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Pekerjaan :
No. Telpon / HP :
Orang Tua/Wali dari :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NISN / NIS :
Asal Sekolah :
Persyaratan Khusus Yang Dimiliki :
Dokumen Persyaratan Khusus Ket
Jalur PPDB
(Sesuai Jalur PPDB dipilih) (No. Dokumen)

MENYATAKAN :

1. bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran persyaratan PPDB ini
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun khusus PPDB yang
diunggah adalah sesuai aslinya.
Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan
sanksi/hukuman berupa pembatalan penerimaan peserta didik baru atau sanksi lain menurut ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

………………..………, Juni 2023

Orang Tua/ Wali Siswa*

(………………………………………)