DATA DUKUNG

CALON MAHASISWA
BARU
PROGRAM SARJANA DAN
VOKASI TAHUN
AKADEMIK 2022/2023

Nama : (Nama Lengkap)

Nomor Peserta : (123-321-12-1213)

Jalur Penerimaan : (SNMPTN/SBMPTN)

Program Studi : (DISESUAIKAN

Fakultas / Sekolah : (FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN)

UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
TAHUN 2022
 DATA DUKUNG CALON
MAHASISWA BARU PROGRAM
SARJANA DAN VOKASI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
TAHUN 2022

Form 1 Surat pernyataan bahwa mahasiswa telah memahami formulir isian 1 s.d. 7

Form 2 Surat pernyataan penghasilan

Form 3 Surat Rekomendasi Tetangga terdekat (bukan sanak keluarga) yang

diketahui oleh Ketua RT setempat
Form 4 Surat Pernyataan Orang Tua/ Wali tentang Kebenaran Data dan
Kesanggupan Menerima Keputusan
Form 5 Formulir pemeriksaan data lapangan
Form 6 Formulir data calon mahasiswa dan data pekerjaan, penghasilan,
pengeluaran orang tua serta data keluarga yang ditandatangani oleh
orang tua/wali
Form 7 Formulir kesediaan membayar UKT
 DOKUMEN PENDUKUNG

1. Surat keterangan dari orang tua atau wali dengan mencantumkan perincian penghasilan,
pernyataan kebenaran data, dan menerima sanksi jika data dan informasi yang diberikan
tidak lengkap dan tidak benar;
2. Surat pernyataan penghasilan;
3. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) yang bekerja di sektor formal, atau surat
keterangan penghasilan total bagi yang bekerja di sektor informal;
4. Fotocopy rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali, tiga bulan terakhir;
5. Fotocopy rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir;
6. Fotocopy rekening air rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir;
7. Fotocopy Kartu Keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku;
8. Surat pernyataan dari tiga tetangga terdekat yang bukan saudara yang
menjelaskan kondisi ekonomi keluarga mahasiswa dankebenaran data;
9. Foto rumah dari luar dan dari dalam;
10. Fotocopy semua PBB kepemilikan rumah/ tanah;
11. Fotocopy semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor;
12. Fotocopy Setoran Pajak Tahunan (SPT), kartu Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP) (apabila memiliki);
13. Fotocopy kartu pembayaran SPP ketika SMA/SMK Kelas XII;
14. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang menjelaskan besaran biaya Uang
Pangkal/Uang Gedung yang seharusnya dibayar dan besaran biaya Uang Pangkal/Uang
Gedung yang dibayarkan semasa SMA/SMK;
15. Fotocopy SPT orang pribadi tahun 2021 (apabila memiliki);
16. Fotocopy SPT badan tahun 2021 (apabila memiliki);
17. Fotocopy Surat Perjanjian Hutang-Piutang (apabilamemiliki);
18. Fotocopy Surat Ijin Usaha (apabila memiliki).
 Form 1
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : (NAMA LENGKAP PESERTA)

Nomor Peserta : (DISESUAIKAN)
Program Studi : (DISESUAIKAN)
Fakultas / Sekolah : (FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN)
Menyatakan bahwa saya sudah memahami formulir isian Form 1, 2, 3, 4, 5, 6, dan 7
mengenai penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Universitas Diponegoro Tahun
Akademik 2022/2023.

Terkait hal tersebut, saya bersedia mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan ketentuan
yang berlaku.

(Kota), Tanggal Bulan Tahun

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp 10000,-

Materai fisik dan tanda

tangan basah

( )
Nama Peserta
 Form 2
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN
(Untuk yang tidak memiliki penghasilan berupa gaji/sejenisnya)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : (NAMA ORANG TUA/WALI)

Alamat Rumah : (ALAMAT SAAT INI)
Telepon Rumah/HP : (NOMOR HP AKTIF, USAHAKAN NOMOR WA)
Pekerjaan/Jabatan/Profesi : (SEBUTKAN)
Alamat Kantor/Pekerjaan : (DISESUAIKAN)
Bidang Usaha : (JELASKAN SECARA SINGKAT)

Sehubungan dengan Penentuan Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Universitas Diponegoro, saya selaku
orang tua/wali dari calon mahasiswa,

Nama : (NAMA PESERTA)

Nomor Peserta : (DISESUAIKAN)
Program Studi : (DISESUAIKAN)
Fakultas / Sekolah : (DISESUAIKAN)
No. Telepon/HP : (NOMOR HP AKTIF, USAHAKAN NOMOR WA)
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Saya tidak memiliki penghasilan rutin bulanan berupa gaji atau sejenisnya, tetapi setiap
bulan saya memiliki penghasilan dari usaha saya sebagaimana tersebut diatas sebesar paling
sedikit Rp…..………………………….( )
2. Atas penghasilan tersebut saya sanggup untuk membayar uang kuliah tunggal yang
ditetapkan oleh Universitas Diponegoro.
3. Selanjutnya saya sanggup untuk menyelesaikan pembayaran atas uang kuliah tunggal sesuai
dengan jadwal yang telah ditetapkan
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Kota, Tanggal Bulan Tahun

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp 10000,-

Materai fisik dan

tanda tangan basah

( )
Nama Orang Tua/Wali
 Form 3
SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : (NAMA TETANGGA 1)

Alamat Rumah : (SEBUTKAN)
No. Tel./HP : (NOMOR HP AKTIF, USAHAKAN NOMOR WA)
Pekerjaan : (SEBUTKAN)
Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

GAMBARKAN DENAH SEDERHANA YANG MEMUAT RUMAH

CALON MAHASISWA BARU DENGAN TETANGGA PEMBERI
KETERANGAN

Contoh:

Rumah Rumah
pemohon tetangga

menerangkan dengan sebenarnya

Nama orang tua/wali : (NAMA LENGKAP)
Pekerjaan : (SEBUTKAN)
Alamat Rumah : (ALAMAT RUMAH SAAT INI)
No. Tel./HP : (NOMOR HP AKTIF, USAHAKAN NOMOR WA)

adalah orang tua/wali dari :

Nama Calon mahasiswa : (NAMA LENGKAP)
Nomor Peserta : (DISESUAIKAN)
Program Studi : (DISESUAIKAN)
Fakultas / Sekolah : FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN
Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang
diberikan dalam Form 1 s/d 7 adalah benar adanya.
Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Diponegoro melalui nomor
telepon/HP (NOMOR HP AKTIF, USAHAKAN NOMOR WA)
Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas
sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui Kota, Tanggal Bulan Tahun

Ketua Rukun Tetangga, Yang Memberi Keterangan,

Tanda tangan basah Tanda tangan basah

dan Cap

( Nama Terang ) ( Nama Terang )

Keterangan: Form 3 bisa diperbanyak sendiri

 Form 4
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TENTANG
KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA
KEPUTUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : (NAMA ORANG TUA/WALI)

Alamat Rumah : (ALAMAT SAAT INI)
Telepon Rumah/HP : (NOMOR HP AKTIF, USAHAKAN NOMOR WA)
Pekerjaan/Jabatan : (SEBUTKAN) Apabila orang tua/wali
bekerja sebagai wiraswasta
Alamat Kantor/Pekerjaan : (SEBUTKAN) atau tidak memiliki instansi
Telepon : (NOMOR KANTOR/INSTANSI) bekerja, maka nomor dan
alamat kantor dapat
Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa , dikosongkan

Nama : (NAMA LENGKAP)

Nomor peserta : (DISESUAIKAN)

Program Studi : (DISESUAIKAN)
Fakultas / Sekolah : FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN
No. Telepon/HP : (NOMOR HP AKTIF, USAHAKAN NOMOR WA)

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. data yang diserahkan ke Universitas Diponegoro untuk persyaratan penentuan besaran Uang
Kuliah Tunggal adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila
terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Pokja UKT terhadap besaran Uang Kuliah
Tunggal anak saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan
prosedur dan ketentuan yang berlaku.
Kota, Tanggal Bulan Tahun
Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp10000,-

Materai fisik dan

tanda tangan basah

( )
Nama Orang Tua/Wali
 Form 5
FORMULIR PEMERIKSAAN DATA LAPANGAN

Berdasarkan pemeriksaan data lapangan (rumah dan keadaan keluarga) pemohon sebagai
berikut: (diisi oleh orang tua/wali)

Nama : (NAMA LENGKAP)

Alamat Rumah : (ALAMAT RUMAH SAAT INI)

No. Tel./HP : (NOMOR HP AKTIF, USAHAKAN NOMOR WA)
Pekerjaan/Jabatan : (SEBUTKAN)
Kantor/Pekerjaan : (SEBUTKAN)
Telepon : (NOMOR KANTOR/INSTANSI)

orang tua/wali dari calon mahasiswa :

Nama : (NAMA LENGKAP)

Nomor peserta : (DISESUAIKAN)

Program Studi : (DISESUAIKAN)
Fakultas / Sekolah : FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN
Dengan ini kami menyatakan : (diisi oleh petugas setelah pemeriksaan)

(DIKOSONGKAN)
Kota, Tanggal Tahun Bulan
Orang tua/wali Pemeriksa,

Tanda tangan basah Dikosongkan

(Nama Terang) (Nama Terang )

Catatan :
Pemeriksa lapangan akan dilaksanakan atas pertimbangan Tim /Pokja
Yth : Form 6
Tim/Pokja Penetapan UKT
Fakultas / Sekolah Perikanan dan Ilmu Kelautan
Universitas Diponegoro
Jl. Prof. Soedarto, SH Kampus Undip
Tembalang Semarang, 50275.

Hal : Data

Dengan ini saya calon mahasiswa Universitas Diponegoro,

Nama : (NAMA LENGKAP)
Nomor Peserta : (DISESUAIKAN)
Program Studi : (DISESUAIKAN)
Fakultas / Sekolah : (FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN)
Tempat tinggal sekarang : (ALAMAT SAAT INI) Berbeda dengan KTP tidak apa-apa
Nomor telepon :
Nomor HP : (NOMOR HP AKTIF, USAHAKAN NOMOR WA)
Alamat e-mail : (ALAMAT E-MAIL AKTIF)

Nama Ayah : (NAMA LENGKAP)

Nama Ibu : (NAMA LENGKAP)
Anak ke : ......... dari ...... bersaudara
Alamat rumah sekarang : (ALAMAT SAAT INI)
Asal sekolah : (SEBUTKAN)
SPP Sekolah asal : Rp ... setiap bulan
Uang pangkal asal sekolah : Rp .... Jika tidak ada bisa dikosongkan
Beasiswa yang pernah diterima : Rp .... setiap bulan
berasal dari ...............................................................
Penanggung biaya selama SMA :
Peringkat : sekolah : (PARALEL) dan kelas: ..................
Prestasi yang pernah dicapai :
………………......………………………………………........................
Sebelum tahun 2022 pernah kuliah di Undip?* (1) Ya (2)Tidak
(jika ya, lampirkan fotokopi KTM sebelumnya)
NIM sebelumnya adalah........................... Fakultas/ Angkatan...........................................
Catatan:
*Pilih salah satu
Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Uang Kuliah
Tunggal (UKT).

I. Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga :

● Pekerjaan Ayah / Wali : (SEBUTKAN)
Jabatan : (JIKA ADA, CONTOH: HRD, SPV)
Golongan (jika PNS) :
Instansi : (NAMA PERUSAHAAN/INTANSI)
Jenis usaha (serinci mungkin, jika ada) : (JELASKAN APABILA WIRAUSAHA)
 Jumlah karyawan : ...............................................................
Pekerjaan lain (sebutkan) : (PEKERJAAN SAMPINGAN)
Pendapatan Ayah (Wali) total per bulan : Rp. ........................................................

● Pekerjaan Ibu / Wali : ..............................................................

Jabatan : ...............................................................
Pekerjaan lain (sebutkan) : ...............................................................
Pendapatan Ibu (Wali) total per bulan : Rp. .......................................................

● Rata-Rata Pendapatan tambahan

pribadi/keluarga per bulan
(misalnya hasil sewa, dll) : Rp. .....................................................
● Penghasilan saudara yang bekerja
dan belum menikah per bulan : Rp. ....................................................
● Akan mendapat beasiswa : Ya / Tidak
● Besar beasiswa per bulan : Rp. .....................................................
● Pemberi beasiswa : ...............................................................

II. Pengeluaran dan Data Keluarga :

● Biaya hidup keluarga per bulan : Rp. (TOTAL PENGELUARAN)
● Jumlah saudara yang masih sekolah : ................................. orang
● Biaya sekolah per bulan : Rp. .....................................................
● Jumlah saudara yang masih kuliah : ................................ orang
(jika ada, lampirkan fotokopi KTM saudara kandung yang masih kuliah di
Undip)
NIM saudara yang masih kuliah di Undip : .............................................................
Kuliah di Undip : .................................................................
● Biaya kuliah per bulan : Rp. ...........................................................
● Rata-rata besar tagihan listrik per bulan atau
pembelian voucher prepaid PLN per bulan : Rp. ....................................................
● Rata-rata biaya komunikasi (tagihan
telepon dan biaya pulsa HPper bulan) : Rp. ....................................................
● Rata-rata besar tagihan airper bulan : Rp. ....................................................
● Pengeluaran yang lain : Rp. ....................................................
Jelaskan
...........................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
................
III. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang :
Isi dengan tandaX
[ ] Milik sendiri
[ ] Kontrakan
[ ] Lain-lain, sebutkan
.....................................................................................................................
IV. Biaya pendidikan Anda ditanggung oleh :
Isi dengan tandaX
[ ] Sendiri
[ ] Orang tua
 [ ] Saudara
[ ] Beasiswa, dari
...............................................................................................................................

V. Alat transportasi yang dipakai . ..........................................................................

VI. Jelaskan tingkat pendidikan dari saudara kandung calon mahasiswa yang
menjadi tanggungan orang tua/wali mahasiswa (SD/SMP/SMA/PT) serta
nama institusi pendidikan dari saudara kandung tersebut:
(JELASKAN JENJANG PENDIDIKAN YANG SEDANG DIJALANI OLEH
SAUDARA KANDUNG)
CONTOH:
1. Adik (Nama Lengkap): SDN 101 Jakarta Timur kelas V
2. Adik 2 (Nama Lengkap): SMAN 999 Jakarta kelas XI
3. Kakak (Nama Lengkap): Universitas Khayangan semester 4
VII. Keterangan Tambahan
Isi dengan tanda X sesuai dengan apa yang keluarga Anda miliki:

1. Rumah Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ..........................

(jika ya, lampirkan Fotokopi PBB terakhir)

2. Tanah/sawah/kebun Ya [ ] Tidak [ ] Luas : ..........................

(jika ya, lampirkan Fotokopi PBB terakhir)

3. Mobil Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ..........................

(jika ya, lampirkan Fotokopi STNK yang
berlaku) Tahun keluaran mobil :
tahun............................................................................................................

4. Motor Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ..........................

(jika ya, harus lampirkan Fotokopi STNK yang berlaku)

5. Komputer Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah :................

6. Handphone Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah :................

7. Televisi Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah :................

8. Kulkas Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah :................

9. Mesin Cuci Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah :................

10. Air Conditioner (AC) Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah :................

11. Asset lainnya (misal deposito, saham,reksadana, dan lainnya)

Ya [ ] Tidak [ ]
Sebutkan:......................................................................................................................
VIII. Isilah dengan singkat kondisi ekonomi keluarga dan kondisi khusus yang
dialami keluarga saat ini:
(PADA BAGIAN INI DAPAT DIJADIKAN TEMPAT BAGI TEMAN-TEMAN
SEKALIAN UNTUK MENJELASKAN KONDISI EKONOMI SECARA SPESIFIK)
CONTOH:
Saya merupakan anak kedua dari empat bersaudara yang seluruhnya masih menjadi
tanggung jawab penuh orang tua. Ayah saya bekerja sebagai buruh tani dengan
penghasilan yang cenderung tidak stabil karena hanya mengandalkan sawah tadah
hujan milik tetangga. Ibu saya merupakan ibu rumah tangga yang terkadang membantu
ayah untuk mengelola lahan. Selain itu, ayah juga harus menanggung biaya rumah sakit
nenek yang sedang sakit stroke sehingga kami sekeluarga harus berhemat untuk
memenuhi kebutuhan pokok tiap bulannya. Oleh karena itu, besar harapan saya untuk
mendapat keringanan biaya

CATATAN:
Pernyataan pada bagian essay ini harus dilengkapi bukti pendukung yang dapat
dilampirkan pada bagian lampiran bersama dengan berkas pendukung

Berkas lain yang kami lampirkan sebagai berikut.

1. Surat keterangan dari orang tua atau wali dengan mencantumkan perincian
penghasilan, pernyataan kebenaran data, dan menerima sanksi jika data dan
informasi yang diberikan tidak lengkap dan tidak benar (Form 6);
2. Surat pernyataan penghasilan (Form 2);
3. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) yang bekerja di sektor formal, atau
surat keterangan penghasilan total bagi yang bekerja di sektor informal;
4. Fotocopy rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali, tiga bulan
terakhir;
5. Fotocopy rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan
terakhir;
6. Fotocopy rekening air rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir;
7. Fotocopy Kartu Keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku;
8. Surat pernyataan dari tiga tetangga terdekat yang bukan saudara yang
menjelaskan kondisi ekonomi keluarga mahasiswa dan kebenaran data;
9. Foto rumah dari luar dan dari dalam;
10. Fotocopy semua PBB kepemilikan rumah/ tanah;
11. Fotocopy semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor;
12. Fotocopy Setoran Pajak Tahunan (SPT), kartu Nomor Pokok Wajib
Pajak (NPWP) (apabila memiliki);
13. Fotocopy kartu pembayaran SPP ketika SMA/SMK Kelas XII;
 14. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang menjelaskan besaran biaya Uang
Pangkal/Uang Gedung yang seharusnya dibayar dan besaran biaya Uang
Pangkal/Uang Gedung yang dibayarkan semasa SMA/SMK;
15. Fotocopy SPT orang pribadi tahun 2021 (apabila memiliki);
16. Fotocopy SPT badan tahun 2021 (apabila memiliki);
17. Fotocopy Surat Perjanjian Hutang-Piutang (apabilamemiliki);
18. Fotocopy Surat Ijin Usaha (apabila memiliki).

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan tidak ada kepemilikan
yang tidak saya sebutkan. Apabila ada data dan informasi yang tidak benar, saya bersedia
diberi sanksi dibatalkan pengajuan permohonan UKT golongan lain dan ditetapkan
pembayaran UKT golongan tertinggi.
Terima kasih.
Kota, Tanggal Bulan Tahun
Orang Tua/Wali Pemohon, Pemohon,

Materai Rp10000,-

(Nama Terang) (Nama Terang)

 Form 7
FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : (NAMA LENGKAP ORANG TUA/WALI)

Alamat Rumah : (ALAMAT SAAT INI)
Telepon Rumah/HP : (NOMOR HP AKTIF, USAHAKAN NOMOR WA)
Pekerjaan/Jabatan : (SEBUTKAN)
Alamat Kantor/Pekerjaan : (SEBUTKAN)
Telepon : (SEBUTKAN, JIKA ADA)

Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa,

Nama : (NAMA LENGKAP)

Nomor Peserta : (DISESUAIKAN)
Program Studi : (DISESUAIKAN)
Fakultas / Sekolah : FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN
No. Telepon/HP : (NOMOR HP AKTIF, USAHAKAN NOMOR WA)
Menyatakan bahwa saya bersedia untuk membayar Biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap
semester di Universitas Diponegoro sesuai yang telah ditetapkan oleh Tim/Pokja.

Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan
dari pihak manapun. Saya bersedia menerima keputusan yang akan dikeluarkan oleh
Universitas Diponegoro dalam penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal yang harus saya
bayarkan.

Kota, Tanggal Bulan Tahun

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp 10000,-

( )

Nama Orang Tua/Wali

LAMPIRAN
1. Bukti Penghasilan Orang Tua/Wali
Sektor Formal: Slip gaji yang memiliki kop instansi atau cap atau tanda
tangan HRD ataupun yang setingkat
Contoh:
TERDAPAT KOP

CONTOH

Apabila tidak terdapat kop surat

tidak apa-apa, asalkan terdapat
cap dan tanda tangan orang yang
berwenang TTD PEMBERI GAJI

Sisa pns belum tau

 Sektor Non-Formal: Surat Keterangan Penghasilan yang memiliki kop
Kelurahan/Kecamatan (bila ada) dan di tanda tangani oleh ketua RT, ketua
RW, Lurah/Camat
Contoh:

KOP SURAT KELURAHAN ATAU KECAMATAN

(JIKA ADA)

IDENTITAS ORANG TUA/WALI

IDENTITAS CALON MAHASISWA

DISEBUTKAN PENGHASILAN RATA-RATA

PERBULAN KOTA, TANGGAL BULAN TAHUN

TANDA TANGAN RT DAN RW SERTA

LURAH ATAU CAMAT

Catatan:
Apabila Orang Tua/Wali dari teman-teman mengalami penurunan penghasilan
(khususnya pada sektor formal) dapat dilampirkan slip gaji dalam 3 bulan terakhir
untuk dilihat bukti penurunan penghasilannya
2. Fotocopy rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali, tiga bulan terakhir
Catatan:
Dapat berupa struk pembayaran atau pembelian ataupun meminta catatan
pembayaran ke kantor PLN

3. Fotocopy rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan

terakhir;
Catatan:
Bila tidak ada, tidak perlu melampirkan

4. Fotocopy rekening air rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir;
Catatan:
Bila tidak ada, tidak perlu melampirkan

5. Fotocopy Kartu Keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku;

6. Foto rumah dari luar dan dari dalam;

Catatan:
Rumah difotokan secara keseluruhan, mulai dari halaman depan (tidak terpotong), ruang
tamu, kamar tidur, dapur dan kamar mandi, serta halaman belakang jika ada

7. Fotocopy semua PBB kepemilikan rumah/ tanah;

Catatan:
 Apabila mengontak dapat membuat surat keterangan kontrak yang ditandatangani
oleh pemilik rumah dan diketahui oleh Ketua RT. Apabila tinggal dirumah saudara
seperti nenek, kakek ataupun sanak saudara lainnya dapat melampirkan PBB
sebagai bukti pendukung
 Apabila tinggal di rumah nenek atau kakek dan rumah tersebut akan diwariskan
kepada orang tua, lebih baik lagi dilampirkan surat waris. Namun, apabila tidak
akan menjadi hak waris maka dapat dilampirkan pbb apa adanya
Contoh:
1.

CONTOH
2.

3. SURAT KETERANGAN MENGONTRAK

PEMILIK KONTRAKAN

PENYEWA
(ORANG TUA/WALI)

TTD BASAH
DAN CAP
8. Fotocopy semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor;
Catatan:
Diperlihatkan bagian jumlah pajak yang harus dibayarkan
Contoh:
Bagian yang wajib dilampirkan

Bagian yang tidak wajib dilampirkan

9. Fotocopy Setoran Pajak Tahunan (SPT), kartu Nomor Pokok Wajib

Pajak (NPWP)
Catatan:
Milik Orang Tua/Wali
Contoh:

CONTOH
 10. Fotocopy kartu pembayaran SPP ketika SMA/SMK Kelas XII;
Catatan:
Apabila tidak membayar SPP ataupun uang gedung dapat membuat surat keterangan
bebas biaya dari sekolah asal
Contoh:
1.

2. SURAT KETERANGAN BEBAS SPP

KOP SEKOLAH

IDENTITAS
NAMA KEPALA
NIP
SEKOLAH
JABATAN

NAMA IDENTITAS
TTL CALON
KELAS MAHASISWA

KOTA, TANGGAL
MENYATAKAN BEBAS BULAN TAHUN
SPP SEMASA SEKOLAH

TTD DAN CAP

11. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang menjelaskan besaran biaya Uang
Pangkal/Uang Gedung yang seharusnya dibayar dan besaran biaya Uang
Pangkal/Uang Gedung yang dibayarkan semasa SMA/SMK;
Catatan:
Contoh dapat dilihat pada poin 10

BERKAS LAIN
1. Bukti pembayaran sekolah adik atau saudara yang dibiayain oleh Orang Tua/Wali (jika ada)
2. KTM dan bukti pembayaran UKT kakak atau saudara yang dibiayain oleh Orang Tua/Wali (jika
 ada)
3. Bukti pembayaran rumah sakit atau obat yang harus dibayarkan apabila terdapat salah satu
anggota keluarga teman-teman yang secara rutin harus kontrol kesehatan (jika ada)
4. Surat hutang-piutang (jika ada dan dijelaskan alasan berhutang pada bagian essay kondisi
ekonomi)
5. SK pensiun atau Surat PHK bagi teman-teman yang Orang Tua/Wali sudah tidak bekerja
6. Akta kematian bagi teman-teman yang Orang Tua/Wali sudah meninggal dunia
7. Aktra Cerai bagi teman-teman yang orang tuanya sudah berpisah
8. Surat Keterangan Tidak Mampu bagi teman-teman yang sangat terkendala finansial