DATA DUKUNG UKT CALON MAHASISWA BARU

JALUR SPAN-PTKIN, UM-PTKIN dan SPMB MANDIRI

TAHUN 2021

Nama :RUSDI
Nomor/ID Pendaftaran :8199211059263829
Jalur Penerimaan :UM-PTKIN
Diterima di Program Studi :Bimbingan Konsling Islam
Fakultas :Ushuluddin Adab Dan Dakwah

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PONTIANAK

TAHUN 2021
 DATA DUKUNG UKT CALON MAHASISWA BARU
JALUR SPAN-PTKIN, UM-PTKIN DAN SPMB MANDIRI
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) PONTIANAK
TAHUN 2021

Form1 Surat pernyataan bahwa mahasiswa telah memahami formulir isian 1 s.d. 3
Form2 Surat Pernyataan Orang Tua/ Wali tentang Kebenaran Data dan
Kesanggupan Menerima Keputusan
Form3 Formulir kesediaan membayar UKT

DOKUMEN PENDUKUNG

1. Surat Keterangan Penghasilan dari Kelurahan/Kepala Desa mengenai penghasilan Orang

tua/Wali bagi yang bekerja di sektor Informal, seperti: petani, nelayan, buruh, pedagang,
supir, wirausaha dan Lainnya;
2. Slip Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) yang bekerja di sektor formal, seperti:
PNS, TNI/Polri, BUMN/BUMD dan Karyawan Swasta;
3. Fotocopy Bukti Pemegang Kartu Indonesia Pintar (KIP) dan Kartu Program Keluarga
Harapan(PKH), (jika ada);
4. Fotocopy Kartu Keluarga dan KTP orangtua/wali yang masih berlaku;
5. Fotocopy Kartu Peserta Tes/Tanda Keikutsertaan SPAN-PTKIN 2021;
6. Fotocopy Ijazah/Surat Keterangan Lulus (jika sudah dikeluarkan oleh pihak
Diknas/Sekolah);
 Form 1
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :RUSDI
Nomor/ID Pendaftaran :8199211059263829
Diterima di Program Studi :Bimbingan Konsling Islam

Menyatakan bahwa saya sudah memahami formulir isian Form 1, 2, dan 3 mengenai
penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Institut Agama Islam Negeri (IAIN)
Pontianak Tahun Akademik 2021/2022

Terkait hal tersebut, saya bersedia mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan ketentuan
yang berlaku.

Sui. Pinyuh, 23 Juni 2021

Yang Membuat Pernyataan,

( RUSDI )

Nama Jelas
 Form
2
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TENTANG KEBENARAN DATA
DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :NAWERI
Alamat Rumah :Parit Akop, RT017/009
…………………………………………………………………...................................
Pekerjaan Ayah/Wali :Petani/Pekebun
Jabatan* :-
Golongan (jika PNS) :-
Penghasilan/Gaji :500.000 per bulan

Pekerjaan Ibu :Mengurus Rumah tangga

Jabatan* :-
Golongan (jika PNS) :-
Penghasilan/Gaji :-

Telepon/HP Orang Tua :-

Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa,

Nama :RUSDI
Nomor/ID Pendaftaran :8199211059263829
Diterima di Program Studi :Bimbingan KonslingI Islam
No. Telepon/HP :081649444002

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data yang diserahkan ke Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Pontianak untuk persyaratan
penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa
kebenarannya. Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Pokja UKT terhadap besaran Uang Kuliah
Tunggal anak saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan
prosedur dan ketentuan yang berlaku.
Sui. Pinyuh, 23 juni 2021
Orang tua/Wali,

Materai Rp6000,-

( NAWERI )
Nama Jelas
 Form 3
FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : NAWERI
Alamat Rumah :Parit Akop, RT018/009
………………………………………………………………….......................
………………………………………………………………….......................
Pekerjaan Ayah/Wali : Petani/Pekebun
Pekerjaan Ibu : Mengurus rumah tangga

Telepon/HP orang tua/wali : -

Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa,

Nama : RUSDI
Nomor/ID Pendaftaran : 8199211059263829
Diterima di Program Studi : Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah
Telepon/Hp : 081649444002

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk membayar Biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap
semester di Institut Agama Islam Negeri Pontianak sesuai yang telah ditetapkan oleh
Tim/Pokja UKT.

Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat. Saya bersedia menerima keputusan yang
akan dikeluarkan oleh Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Pontianak dalam penentuan
besaran Uang Kuliah Tunggal yang harus saya bayarkan.

Sui. Pinyuh, 23 juni 2021

Orang tua/Wali,

( NAWERI )
Nama Jelas