PERSYARATAN DAFTAR ULANG

BAGI CALON PESERTA DIDIK TAHUN 2021/2022 YANG DINYATAKAN

DITERIMA DI SMP NEGERI 22 BALIKPAPAN, HARAP MELENGKAPI DAN
MENYUSUN PERSYARATAN DIDALAM MAP SEPERTI DIBAWAH INI:

1. SKL ASLI & FOTOCOPY :3 LEMBAR

2. COPY KARTU KELUARGA :3 LEMBAR

3. COPY KTP AYAH & IBU :3 LEMBAR

4. COPY AKTE KELAHIRAN :3 LEMBAR

5. COPY KIP / PKH / KKS

(Khusus Jalur Afirmasi) :3 LEMBAR

6. COPY PIAGAM/SERTIFIKAT

(Khusus Jalur Prestasi) :3 LEMBAR

7. LEMBAR BUKTI VERIFIKASI JALUR

PERPINDAHAN DARI DISDIKBUD

(Khusus Jalur Perpindahan) :3 LEMBAR

8. COPY SK MENGAJAR 2020/2021

(Khusus Jalur GTK) :3 LEMBAR

9. PAS PHOTO UKURAN 3X4 :3 LEMBAR

10. MATERAI Rp 10.000 :2 LEMBAR

11. COPY SURAT KETERANGAN/SERTIFIKAT MENGAJI :3 LEMBAR

(Jika tidak ada,mengisi surat pernyataan baca tulis
Alquran yang disediakan sekolah)

12. MENGISI SURAT PERNYATAAN (Dibawah ini) :

a. Surat Pernyataan mengikuti tata tertib sekolah

b. Surat Pernyataan bebas pungutan

c. Surat Pernyataan Baca Tulis Al-Qur’an (jika tidak ada sertifikat mengaji)
 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMPN 22 BALIKPAPAN
Alamat :JL. Sumber Rejo I RT.41 Kel.Sumber Rejo Kec. Balikpapan Tengah
Email:smpn22bpn@gmail.com web :smpn22.sch.id telp.(0542)7320320 kodepost :76124

FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

TAHUN AJARAN 2021/2022
Berilah tanda ceklist di jalur pendaftaran Calon Peserta Didik

ZONASI AFIRMASI PRESTASI PERPINDAHAN GTK INKLUSIF

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap :
2 Nisn :
3 Jenis Kelamin :
4 Tempat/tanggal Lahir :
5 Alamat lengkap sesuai KK :

6 Asal SD (Sekolah Dasar) :

7 Nama Orang Tua/Wali :
8 Domisi saat ini :

9 No.HP/Wa AKtif :
10 Lampiran : 1. SKL ASLI & FOTOCOPY
2. FOTOCOPY KARTU KELUARGA
3. FOTOCOPY KTP AYAH / IBU
4. FOTOCOPY AKTE KELAHIRAN

5. FOTOCOPY KIP / PKH

(Khusus Jalur Afirmasi)
6. FOTOCOPY PIAGAM/SERTIFIKAT PKH
(Khusus Jalur Prestasi)
7. LEMBAR BUKTI VERIFIKASI JALUR
PERPINDAHAN DARI DISDIKBUD
(Khusus Jalur Perpindahan)
8. FOTOCOPY SK MENGAJAR 2020/2021
(Khusus Jalur GTK)
9. PAS PHOTO UKURAN 3X4
10. MATERAI Rp 10.000
11. FOTOCOPY SERTIFIKAT MENGAJI

Saya yang mencantumkan diatas menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah
benar,dan saya menyatakan mengikuti proses PPDB Online di Kota Balikpapan Tahun
ajaran 2021/2022 secara sadar, dan mematuhi semua aturam yang berlaku dengan segala
konskwensinya.

Mengetahui
Orang Tua/Wali Calon Siswa/Siswi

(………………………………..) (……………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang tua : .............................................................................................................................................

Tempat /Tanggal lahir : .............................................................................................................................................

Pekerjaan : .............................................................................................................................................

Alamat : Jalan ………………………………........................................... RT.............. No..............

Kelurahan ......................................................................................................................

Kecamatan ……………………………………………………...........................................

Nomor HP : ……………………………………...............................................................

Adalah orang tua dari siswa :

Nama Siswa : .............................................................................................................................................

NISN : .............................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa anak saya diterima di SMP Negeri 22 Balikpapan tanpa ada
pungutan atau sumbangan dalam bentuk apapun dari pihak sekolah,dan tidak akan mengundurkan
diri selama proses PPDB Tahun ajaran 2021/2022.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari manapun.

Balikpapan, Juni 2021

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

..........................................................
 SURAT PERNYATAAN
CALON PESERTA DIDIK SMP NEGERI 22 BALIKPAPAN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………...........

2. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………...........
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)
4. Agama : …………………………………………………………………………………...........
5. NISN : …………………………………………………………………………………...........
6. Alamat : …………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………...........
7. Nama Orang Tua : …………………………………………………………………………………...........
8. Pekerjaan Orang Tua : …………………………………………………………………………………...........
9. Agama Orang Tua : …………………………………………………………………………………...........
10. Nama Wali : …………………………………………………………………………………...........
11. Pekerjaan Wali : …………………………………………………………………………………...........
12. Hubungan Keluarga dengan wali : …………………………………………………………………………………...........
13. Alamat Orang Tua / wali : …………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………...........

Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran, bahwa saya akan :

1. Menaati segala tata tertib atau aturan yang berlaku di SMP Negeri 22 Balikpapan
2. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat ;
3. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah ;
4. Sanggup menaati dan memenuhi pelaksanaan Adiwiyata, termasuk pakaian seragam sekolah,
OSIS, dan kegiatan hari – hari pertama masuk sekolah;
5. Akan mengikuti pendidikan Agama . . . . . . . . . . . . . . . . . . (diisi sesuai Agamanya)
6. Akan mengikuti kegiatan Pramuka dan ekstra kurikuler lainnya yang dilaksanakan oleh sekolah ;
7. Apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah saya sanggup menerima
sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu;
b. Dikembalikan orang tua / wali peserta didik.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan penuh tanggung jawab serta
diketahui orang tua / wali saya.

Mengetahui / menyetujui Balikpapan, Juni 2021

Orang Tua / wali murid yang membuat pernyataan

Materai Rp 10.000

………………………………………. ……………………………………………
Nama Orang tua/Wali Nama Calon peserta didik
 SURAT PERNYATAAN BELAJAR BACA TULIS AL’QURAN
BAGI CALON PESERTA DIDIK SMP NEGERI 22 BALIKPAPAN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………...........

2. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………...........
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)
4. Agama : …………………………………………………………………………………...........
5. NISN : …………………………………………………………………………………...........
6. Alamat : …………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………...........
7. Nama Orang Tua : …………………………………………………………………………………...........
8. Pekerjaan Orang Tua : …………………………………………………………………………………...........
9. Agama Orang Tua : …………………………………………………………………………………...........
10. Nama Wali : …………………………………………………………………………………...........
11. Pekerjaan Wali : …………………………………………………………………………………...........
12. Hubungan Keluarga dengan wali : …………………………………………………………………………………...........
13. Alamat Orang Tua / wali : …………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………...........

Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN

Sanggup mengikuti kegiatan Belajar Baca Tulis Al-Qur’an di SMP Negeri 22 Balikpapan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan penuh tanggung jawab
serta diketahui orang tua / wali saya.

Mengetahui / menyetujui Balikpapan, Juni 2021

Orang Tua / wali murid yang membuat pernyataan

………………………………………. ……………………………………………
Nama Orang Tua/Wali Nama Calon peserta didik
 NAMA LENGKAP L/P JALUR JARAK RUMAH KE NO URUT
SEKOLAH

PAS POTO
…………………………………………………….. 3X4 ………………………

………………………………………………….... ...... ……………… ……………………………

(isi dengan angka)

Nama Ceklis
dokumen jika
sesuai
SKL Asli + Copy
Copy Kartu keluarga
Copy KTP Ayah / Ibu
Balikpapan, Juni 2021
Copy Akte Kelahiran
Copy KIP/PKH/KKS Panitia PPDB SMPN 22
Copy Sertifikat
Copy SK mengajar
Surat keterangan
Mengaji ……………………………………………
Pas Photo 3x4

Catatan : Form ini diisi oleh panitia PPDB SMPN 22 Balikpapan untuk arsip panitia

BUKTI DAFTAR ULANG CALON PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SMPN 22 BALIKPAPAN
TAHUN AJARAN 2021-2022

Nama lengkap :……………………………………………………………………….

Jalur :……………………………………………………………………….
No. Urut :……………………………………………………………………….

Nama Ceklis Hari pertama masuk sekolah : Senin, 12 Juli 2021,Kegiatan

dokumen jika Pengenalan lingkungan Sekolah s/d Rabu 14 Juli 2021
sesuai
SKL Asli + Copy
Copy Kartu keluarga
Balikpapan, Juni 2021
Copy KTP Ayah / Ibu
Panitia PPDB SMPN 22
Copy Akte Kelahiran
Copy KIP/PKH/KKS
Copy Sertifikat
Copy SK mengajar
Surat keterangan ……………………………………………
Mengaji
Pas Photo 3x4

Harap mengecek kembali dokumen bawaan anda sebelum meninggalkan loket

Catatan form ini diisi oleh panitia PPDB SMPN 22 Balikpapan,untuk diserahkan ke Calon Peserta Didik