FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH: SMA/SMK *)
JALUR PRESTASI AKADEMIK NILAI RAPORUMUM

1. Nama Calon Peserta Didik :

2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Asal Satuan Pendidikan dan Lulusan Tahun :
4. Agama :
5. Nama Orang Tua :
6. Nama Wali :
7. Alamat orang tua :
Kampung/ Blok/ Jalan*) ................................................. RT/RW……………………………………..
Kel./Desa*) ………………..….. Kec ........................................ Kab/Kota*)…………………………….
8. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan ........................................................ (diisi oleh panitia)
9. No. Telephone/Hand Phone :
10. Pekerjaan Orang Tua/ Wali*) :
11. Agama :
12. Nilai Pengetahuan rapor dan rangking semester 1 sd 5 (Mapel Kelompok A) :
No Mata Pelajaran Smt-1 Smt-2 Smt-3 Smt-4 Smt-5 Rata2 Kel A
1 Pendidikan Agama
2 P. Pancasila & Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan Alam
6 Ilmu Pengetahuan Sosial
7 Bahasa Inggris
Jumlah Kel. A
Catatan : Untuk pendaftar dari MTs Nilai mata pelajaran Pendidikan Agama dirata – ratakan ( kecuali nilai
Bahasa Arab tidak dihitung )
12. Satuan Pendidikan yang dituju:
1. Pilihan 1 : SMK NEGERI 1 JAMBLANG
Program/Kompetensi keahlian : DPIB / TKJT / AKL / TE / TO *)
2. Pilihan 2 : SMK NEGERI
Program/Kompetensi keahlian :
3. Pilihan 3 :
Program/Kompetensi keahlian :

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak
sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

..................................., ................. 2023

Mengetahui,
Orang tua/ Wali*) Calon Peserta Didik,

*) Coret yang tidak perlu

*) DPIB = DESAIN PEMODELAN DAN INFORMASI BANGUNAN, TO = T. OTOMOTIF, TE = T. ELEKTRONIKA, AKL= AKUNTANSI DAN
KEUANGAN LEMBAGA,TKJT = TEKNIK JARINGAN KOMPUTER DAN TELEKOMUNIKASI
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(Orangtua/Wali Calon Peserta Didik Baru )
SMA/ SMK
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

FORMAT: 10
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap Orang Tua : .................................................................................................................
2. Nama Calon Peserta Didik : .................................................................................................................
3. Alamat Rumah : .................................................................................................................
Kp/Jl : .................................................................................................................
RT/RW/Kelurahan : .................................................................................................................
Kecamatan : .................................................................................................................
Kabupaten/Kota : .................................................................................................................
Titik Koordinat : .................................................................................................................
4. Nomor Kartu Keluarga : .................................................................................................................
5. Nomor Telepon/Hand Phone : .................................................................................................................
6. Jalur Pendaftaran : .................................................................................................................
7. Pilihan Sekolah (Jumlah pilihan diisi sesuai ketentuan jalur)
Pilihan 1 : .................................................................................................................
Pilihan 2 : .................................................................................................................
Pilihan 3 : .................................................................................................................

MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran persyaratan
PPDB ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun khusus
PPDB adalah sesuai aslinya.
3. Bahwa saya tidak akan mengubah pilihan sekolah setelah data pendaftaran disetujui
oleh sekolah tujuan dan ditampilkan pada portal PPDB.
4. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap menyuap dan
/ atau perbuatan yang melawan Hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.
Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman berupa pembatalan penerimaan peserta didik baru
atau sanksi lain menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat
dengan sebenar-benarnya.

.........................., .............................. 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000

( .................................................... )