PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 1 LIMBOTO
KABUPATEN GORONTALO
Jalan: Achmad A. Wahab No. 13 A Nis: 300010 Kode Pos 96211 Telp. 881062 Limboto

PANITIA PPDB 2022

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

SMA NEGERI 1 LIMBOTO
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : .............................................................................................
2. NISN : .............................................................................................
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : Laki – Laki Perempuan *Beri tanda centang

5. Agama : .............................................................................................
6. Alamat Siswa : ..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
7. Nomor Telp/WA : Telp...................................... WA .....................................
8. Nama Orang Tua / Wali : Ayah : ...............................................................................
Ibu : ..............................................................................
Wali : ................................................................................
9. Nomor Telp/WA Orang Tua/Wali : Telp...................................... WA .....................................
10. Pekerjaan Orang Tua/Wali : ............................................................................................
11. Hubungan Keluarga dengan wali : .............................................................................................
12. Alamat Orang Tua / Wali : .............................................................................................
Dengan Sungguh – Sungguh Dan Penuh Kesadaran:

MENYATAKAN
Bahwa Selama Menjadi Peserta Didik SMA Negeri 1 Limboto, Saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri dan sekolah.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan tata tertib sekolah termasuk pakaian seragam sekolah, mematuhi
janji siswa serta aktif mengikuti kegiatan OSIS dan kegiatan lain di sekolah.
4. Apabila tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, maka saya siap menerima sanksi apapun
sesuai tingkat pelanggaran yang saya lakukan dan aturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan dengan penuh rasa tanggung jawab dan diketahui oleh
orang tua / wali.
Limboto, Juli 2022
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

(......................................................) (...................................................)
 PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 1 LIMBOTO
KABUPATEN GORONTALO
Jalan: Achmad A. Wahab No. 13 A Nis: 300010 Kode Pos 96211 Telp. 881062 Limboto

PANITIA PPDB 2022

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK BARU

SMA NEGERI 1 LIMBOTO
TAHUN PELAJARAN 2022/ 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..............................................................................
2. Pekerjaan : ..............................................................................
3. Alamat : ..............................................................................
4. Agama : .............................................................................
5. Orang Tua / Wali Peserta Didik dari
Nama : ...............................................................................
6. Jenis kelamin : Laki – Laki Perempuan *Beri tanda centang

Di terima di kelas : X
Hubungan keluarga dengan siswa : ..............................................................................

MENYATAKAN

Bahwa selaku orang tua / wali :

1. Bersedia membimbing dan mengawasi anak untuk mentaati dan mematuhi Tata Tertib Sekolah.
2. Bersedia dan bertanggung jawab untuk memenuhi kebutuhan fasilitas pendidikan anak saya di SMA Negeri 1
Limboto.
3. Tidak keberatan jika anak saya mendapat sanksi atas pelanggaran Tata Tertib Sekolah sesuai tingkat sanksi
yang ada di SMA Negeri 1 Limboto.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Limboto, Juli 2022

Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali Siswa

Materai
10.000

( .................................................................)