FORMULIR

PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

UPT SEKOLAH DASAR NEGERI 008 KOTO MASJID
NPSN : 10494698, NSS : 101140626008, Akreditasi : A, Desa Koto Mesjid RT/RW : 013/006, Kecamatan XIII Koto Kampar
Kabupaten kampar, Provinsi Riau, Telp. 081365319225 Kode Pos : 28453 Fax.-Email : sdnegeri008kotomasjid@gmail.com
NOMOR
PENDAFTARAN
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
101 0901 6008
Formulir Pendaftaran Murid Baru Tahun Pelajran 2022/2023
A. KETERANGAN ANAK
1. Nama Lengkap :
...........................................................................................
2. Nama Panggilan :
...........................................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan *)
4. Tempat/Tanggal Lahir :
...........................................................................................
5. A G A M A :
...........................................................................................
6. Kewarganegaraan : WNI / WNA ( keturunan*)
7. Anak Ke :
...........................................................................................
8. Banyak Saudara Kandung :................................................ Orang
9. Banyak Saudara Tiri :.................................................Orang
10. Banyak Saudara Angkat :.................................................Orang
11. Bahasa Sehari – Hari :
.............................................................................................
12. Berat Badan :...........Kg
13. Tinggi Badan :...........Cm
14. Golongan Darah : A , B , AB , O *)
15. Penyakit Yang Pernah Diderita :
...........................................................................................
16. Alamat Rumah .....................................................................................
17. Tempat Tinggal : Orang tua / menumpang / asrama *)
B. ORANG TUA / WALI MURID
18. Nama Ayah Kandung/ Umur :..................................................../................Th

Ibu Kandung / Umur :..................................................../.................Th
19. Pendidikan Tertinggi
a. Ayah Kandung :
............................................................................................
b. Ibu Kandung .....................................................................................
20. Pekerjaan
a. Ayah Kandung :
...........................................................................................
b. Ibu Kandung :
...........................................................................................
21. Nama Wali ( Jika Ada) :
...........................................................................................
22. Pendidikan Tertinggi :
...........................................................................................
23. Hubungan Terhadap Anak :
...........................................................................................
24. Pekerjaan :
...........................................................................................
C. ASAL MUASAL ANAK

25. Masuk sekolah ini : Murid baru Kelas I (satu)
26. a. Asal anak : Dari TK / Bukan TK *)
b. Nama Taman Kanak – Kanak :
...........................................................................................
c. Lembaga Belajar di TK : ..................................................... Tahun
27. a. Pada tanggal :
b. Ditingkat ( Kelas) : I (Satu)
Koto Mesjid, Juli 2022

Orang Tua / Wali Murid
Panitia Penerimaan
Siswa Baru TP. 2022/2023
Ketua PANITIA PENERIMAAN MURID BARU Sekretaris

TP. 2021/2022
UPT SD NEGERI 008 KOTO MASJID
KECAMATAN XIII KOTO KAMPAR
SAFNI WARTI, S.Pd YURNALIS, S.Pd

NIP. 19651001 199602 2 001 NIP. 19710703 202121 1 002
Diterima / Ditolak *)
Alasan : ........................................................................................................................................
......................
........................................................................................................................................
.......................
.........................................................................................................................................................
.....
Mengetahui :
Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah
AMBRI UJAR YUSRI, S.Pd, SD

NIP. 19631231 198410 1 026
 coret yang tidak perlu
SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN :
a. Photo copy KTP Suami dan Istri 1 lembar

b. Photo copy KK 1 lembar
c. Photo copy AKTE Kelahiran 1 lembar
d. Photo copy Kartu KIP/KIS/KKS/KPS/PKH ( Jika Ada )
e. Foto copy IJAZAH TK ( Jika Ada )
f. Pengisian Formulir
TATA CARA PENDAFTARAN :
1. Calon siswa diantar oleh orang tua atau wali murid mendatangi panitia pendaftaran dan
membawa segala perlengkapan administrasi.
2. Tempat pendaftaran :
Gedung UPT SD Negeri 008 Koto Masjid
Jln. Poros Desa Koto Mesjid Kecamatan XIII Koto Kampar.
3. Waktu pendaftaran :
Pendaftaran di mulai 27 Juni s.d 11 Juli 2021 pada jam 08.00 sampai dengan 12.00 Wib
setiap hari kerja.
4. Segala informasi yang kurang jelas atau belum dituangkan dalam pengumuman dapat
ditanyakan langsung kepada panitia di tempat pendaftaran.

FORMULIR

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

Formulir Pendaftaran Murid Baru Tahun Pelajran 2022/2023

B. ORANG TUA / WALI MURID

18. Nama Ayah Kandung/ Umur :..................................................../................Th

C. ASAL MUASAL ANAK

Koto Mesjid, Juli 2022

Ketua PANITIA PENERIMAAN MURID BARU Sekretaris

SAFNI WARTI, S.Pd YURNALIS, S.Pd

Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah

AMBRI UJAR YUSRI, S.Pd, SD

 coret yang tidak perlu

a. Photo copy KTP Suami dan Istri 1 lembar

TATA CARA PENDAFTARAN :

Anda mungkin juga menyukai