YAYASAN PONDOK PESANTREN SALAFIYAH SYAFI’IYAH SUKOREJO

SMA IBRAHIMY WONGSOREJO

STATUS TERAKREDITASI : A NSS : 3020 5252 1044
NPSN : 20525833 NIS : 300400
SIDODADI WONGSOREJO BANYUWANGI JATIM

Jl. Bimo No. 01 Telp. (0333) 4640989 e-mail : smaib_w@yahoo.co.id kode pos 68453 http://www.smabrawongsorejo.sch.id

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) FOTO

SMA IBRAHIMY WONGSOREJO
TAHUN PELAJARAN 2021-2022

IDENTITAS SISWA
1. Nomor Pendaftaran : (Diisi Panitia)

2. Nomor Induk Siswa Nasional : (dari sekolah asal SMP/MTs)

3. Nama Lengkap SISWA : ............................................................................................................

4. Tempat Lahir : ............................................................................................................
5. Tanggal Lahir : - -
6. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
7. Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha

8. Asal Sekolah : SMP/MTs/Paket B ..............................................................................

9. Nama Ayah Kandug : .............................................................................................................
10. Nama Ibu Kandung : .............................................................................................................
11. Pekerjaan Ayah Kandung : PNS POLRI TNI Wiraswasta Tani Buruh
12. Nilai Rata-rata IJAZAH : ,
13. Nilai Rata-rata SKHUN : ,

14. Alamat Asal Siswa : ............................................................................................................

............................................................................................................
15. Alamat Siswa Sekarang : ............................................................................................................
............................................................................................................
16. Nama Wali : ............................................................................................................
17. Pekerjaan Wali : PNS POLRI TNI Wiraswasta Tani Buruh

Lainnya .........................................

18. Alamat Wali : ............................................................................................................

............................................................................................................

Wongsorejo, ……………………………………….2021
Panitia Penerima, Pendaftar,

(…………………………………….) (…………………………………….)
Nama terang Nama Terang
Persyaratan :
1. Menyerahkan 2 Lembar Foto Copy IJAZAH dan SKHUN Berlegalisir
2. Menyerahkan 5 Lembar Foto Hitam Putih ukuran 3 x 4
3. Fotocopy KTP orangtua dan Kartu Keluarga (KK) 2 Lembar
4. Bagi yang mempunyai Kartu Indonesia Pintar (KIP) untuk melampirkan fotocopy 2 lembar

NB : Dimohon untuk persyaratan dibawa ketika mendaftar