PERGURUAN MADRASAH

TSANAWIYAH NURUL IMAN

DESA BUNTU MARAJA KECAMATAN BANDAR
PULAU
KABUPATEN ASAHAN
Alamat : Jalan Besar Buntu Maraja Kode Pos 21274

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU TP. 2021-2022

A. Siswa
1. Nama : ............................................
2. NISN : ............................................
3. Tempat/Tgl lahir : ............................................
4. Jenis Kelamin : ............................................
5. Agama : ............................................
6. Nomor Pendaftaran : ............................................
7. Diterima di kelas : ............................................

B. ORANG TUA / WALI

1. Nama Orang Tua / Wali : ............................................

2. Pekerjaan Orang Tua : ............................................
3. Agama Orang Tua : ............................................
4. Nama Wali : ............................................
5. Pekerjaan Wali : ............................................
6. Hub Keluarga dgn Wali : ............................................
7. Alamat Orang Tua / Wali : ............................................
8. No HP : ............................................

C. Syarat Pendaftarn :

1. Membawa Izajah / STL / SKHU sementara asli dan foto copy yang telah
dilegalisir 2 lembar
2. Membawa Photo Copy KK, KTP ORANG TUA , Akte kelahiran
3. Membawa Pas Photo 3x 4 sebanyak 2 lembar
4. Membawa Photo Copy kartu KKS , PKH, KIP JIKA ADA

Buntu Maraja, Juni 2021

Penerima Pendaftar
Pendaftar

( .................... ) ( .....................)
NB. Satu pasang Baju gratis diuangkan sebesar Rp. 150.000,-
Penerima :

...........................................