MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

CABANG MUHAMMADIYAH KEPANJEN KAB.MALANG

SD MUHAMMADIYAH 01 KEPANJEN
STATUS : TERAKREDITASI “A”
NSS : 104051821042 NPSN : 20518684
Jl. Efendi No.94 B ( 0341 ) 390 3 290 – Kepanjen Malang sdmuhammadiyah01kpj@Gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

(WAJIB DIISI SEMUA DATA BERIKUT, KARENA TERHUBUNG DENGAN DATA SISWA,
DAPODIK, NISN DAN DATA PENTING LAINNYA)

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : ......................................................................
......................................................................
2. Nama Panggilan : ......................................................................
3. Jenis Kelamin : ......................................................................
4. NISN : ......................................................................
5. Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................................
6. Agama : ......................................................................
7. Kewarganegaraan : ......................................................................
8. Anak nomor ke : ......................................................................
9. Jumlah saudara kandung : ......................................................................
10. Jumlah saudara tiri : ......................................................................
11. Jumlah saudara angkat : ......................................................................
12. Berat badan : ......................................................................
13. Tinggi badan : ......................................................................
14. Golongan darah : ......................................................................
15. Penyakit berat yang pernah diderita : . ......................................................................
16. Bertempat tinggal pada : Orang tua/menumpang/asrama/DLL)
17. Berasal Dari TK / Sekolah Asal : ......................................................................
18. Alamat TK / Sekolah Asal : ......................................................................

B. KETERANGAN ORANG TUA

1. Nama ayah : ......................................................................
2. Tempat/Tgl Lahir : ......................................................................
2. Pendidikan tertinggi ayah : ......................................................................
3. Pekerjaan ayah : ......................................................................
4. Alamat : ......................................................................
5. Pekerjaan : ......................................................................
6. Penghasilan Tiap Bulan : ......................................................................
7. Telepone (WA) : ......................................................................

Sekolah Tahfidz terbaik, Instagram : @sdmuhammadiyah01kepanjen

Keren di Robotik, Unggul di Jurnalis Facebook : mutukpj
 MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
CABANG MUHAMMADIYAH KEPANJEN KAB.MALANG
SD MUHAMMADIYAH 01 KEPANJEN
STATUS : TERAKREDITASI “A”
NSS : 104051821042 NPSN : 20518684
Jl. Efendi No.94 B ( 0341 ) 390 3 290 – Kepanjen Malang sdmuhammadiyah01kpj@Gmail.com

C. KETERANGAN ORANG TUA

1. Nama Ibu : ......................................................................
2. Tempat/Tgl Lahir : ......................................................................
2. Pendidikan tertinggi Ibu : ......................................................................
3. Pekerjaan Ibu : ......................................................................
4. Alamat : ......................................................................
5. Pekerjaan : ......................................................................
6. Penghasilan Tiap Bulan : ......................................................................
7. Telepone (WA) : ......................................................................

Sesuai dengan data tersebut, saya menyatakan :

1. Data Tersebut sudah sesuai dan benar adanya, jika terdapat kekeliruan dari data saya (orangtua)
isikan, dapat bertanggung jawab dengan kesalahan tersebut.
2. Mengikuti peraturan dan tata tertib yang berlaku disekolah (perundungan/Bullying/atau tindakan
yang melanggar hukum, dan berlaku sesuai sanksi yan ditetapkan oleh pihak sekolah

Kepanjen,……………………………..
Orang Tua/wali*)

(………………………………………...)

Catatan penting :
1. Melampirkan FC KTP orangtua, KK dan AKTA Kelahiran , (1 Lembar)
2. Melampirkan FC Ijazah Tk Asal (jika pendafkaran siswa baru / bukan siswa mutasi)
3. Bagi siswa pindahan melampirkan Fotokopi Raport dan Surat Mutasi sekolah asal (dapat disusulkan jika sudah
mendapatkan Surat mutasi penerimaan dari SD Muhammadiyah)
4. Bagi siswa yang diluar dapodik (homeschooling, Kejar Paket, atau berasal dari sekolah naungan Kemenag (dapat
ditanyakan sekolah asal dari naungan Kemenag atau Dinas Pendidikan), harap melampirkan rekomendasi oleh
kemenag.

Sekolah Tahfidz terbaik, Instagram : @sdmuhammadiyah01kepanjen

Keren di Robotik, Unggul di Jurnalis Facebook : mutukpj