YAYASAN ISLAM KAMPAR MADANI RIAU

PONDOK PESANTREN SMP DAN SMA

ISLAM TERPADU BANGKINANG
Alamat : Jl. Bangkinang - Lipat Kain, KM.07 Desa Ridan Permai-
Bangkinang
Telp : 082392007171/085356702838, Email: islam_terpadu@yaho.com

Kode
Pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN PPDB

Tahun Pelajaran 2022-2023
SMP ISLAM TERPADU BANGKINANG

INFO PENDAFTARAN

1. Nama Lengkap :........................................................................................

2. Jenis Kelamin :........................................................................................
3. NISN :........................................................................................
4. Asal Sekolah :........................................................................................
5. NIK/No. KITAS (untuk WNA) :........................................................................................
6. No KK :........................................................................................
7. Tempat Lahir :........................................................................................
8. Tanggal/Bulan/Tahun Lahir :........................................................................................
9. No. Regristrasi Akta Lahir :........................................................................................
10. Agama :........................................................................................
11. Kewarganegaraan :........................................................................................
12. Alamat : ……………………………………………………………………………….….
RT/RW : ………………………………………………………………………….……….
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………..........
Kecamatan : ………………………………………………………………………….……….
Kabupaten : ……………………………………………………................................
Provinsi : ………………………………………………………………………….……….
Kode POS : ………………………………………………………………………….……….
13. Anak Keberapa : ........................................................................................
14. Apakah Punya KIP : ........................................................................................
15. Nomor Kartu (Jika Punya) : ........................................................................................
16. Nama di Kartu KIP : ........................................................................................
17. Email Aktif : .......................................................................................

DATA AYAH KANDUNG

18. Nama Ayah Kandung : ........................................................................................

19. Status Ayah Kandung : ........................................................................................
20. NIK Ayah (Diisi kalau masih hidup) : ........................................................................................
21. Tahun Lahir Ayah : ........................................................................................
22. Pendidikan Ayah : ........................................................................................
23. Pekerjaan Ayah : ........................................................................................
24. Penghasilan Bulanan Ayah : ........................................................................................

DATA IBU KANDUNG

25. Nama Ibu Kandung : ........................................................................................

26. Status Ibu Kandung : ........................................................................................
27. NIK Ibu (Diisi kalau masih hidup) : ........................................................................................
28. Tahun Lahir Ibu : ........................................................................................
29. Pendidikan Ibu : ........................................................................................
30. Pekerjaan Ibu :........................................................................................  
31. Penghasilan Bulanan Ibu : ........................................................................................

DATA WALI

32. Nama Wali : ........................................................................................

33. NIK Wali : ........................................................................................
34. Tahun Lahir Wali : ........................................................................................
35. Pendidikan Wali : ........................................................................................
36. Penghasilan Bulanan Wali : ........................................................................................
KONTAK

37. Nomor HP/WA Orang Tua : ........................................................................................

DATA PERIODIK

38. Tinggi Badan : ........................................................................................

39. Berat Badan : ........................................................................................
40. Jumlah Saudara Kandung : ........................................................................................
41. Prestasi : ........................................................................................

KESEJAHTERAAN (Jika Ada)

42. Jenis Kartu Kesejahteraan : .............................................................................

43. Nomor Kartu Kesejahteraan (Jika ada) : .............................................................................
44. Nama di Kartu (Jika ada) : .............................................................................
 Bangkinang, ……………………...2022
Orang Tua/ Wali Santri Panitia PBDB 2022

____________________ ____________________
 YAYASAN ISLAM KAMPAR MADANI RIAU
PONDOK PESANTREN SMP DAN SMA
ISLAM TERPADU BANGKINANG
Alamat : Jl. Bangkinang - Lipat Kain, KM.07 Desa Ridan Permai-
Bangkinang
Telp : 082392007171/085356702838, Email: islam_terpadu@yaho.com

SURAT PERNYATAAN SANTRI

Dengan mengucapkan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Calon Santri : …………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………
Jenis Kelamin : …………………………

Dengan ini menyatakan sanggup mematuhi segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di
PONPES SMP-SMA Islam Terpadu Bangkinang.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan penuh rasa tanggung
jawab. Hanya kepada Allah sajalah kami berharap dan bertawakkal. Semoga Allah
memudahkan dan melapangkan segala urusan kita, Amin.

Bangkinang, ……………….2022

Mengetahui, Siswa
Orang Tua/Wali

_________________ ________________
 YAYASAN ISLAM KAMPAR MADANI RIAU
PONDOK PESANTREN SMP DAN SMA
ISLAM TERPADU BANGKINANG
Alamat : Jl. Bangkinang - Lipat Kain, KM.07 Desa Ridan Permai-
Bangkinang
Telp : 082392007171/085356702838, Email: islam_terpadu@yaho.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Dengan mengucapkan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Orang Tua Calon Santri : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….

Orang Tua dari

Nama Calon Santri : …………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak akan memindahkan anak saya dari PONPES SMP-SMA Islam Terpadu Bangkinang
tanpa ada persetujuan tertulis dari Ketua Yayasan Islam Kampar Madani Riau;
2. Sanggup membayar biaya pendidikan di PONPES SMP-SMA Islam Terpadu Bangkinang
selama menjalani pendidikan sesuai dengan ketetapan Yayasan Islam Kampar Madani
Riau;
3. Menyetujui ketentuan bahwa santri tidak dibolehkan mengikuti ulangan harian dan ujian
sebelum melunasi uang sekolah;
4. Siap menta’ati peraturan yang berlaku di PONPES SMP-SMA Islam Terpadu Bangkinang
sesuai dengan ketetapan Yayasan Islam Kampar Madani Riau;

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan penuh rasa tanggung
jawab. Hanya kepada Allah sajalah kami berharap dan bertawakkal.

Bangkinang, …………….. 2022

Saksi Orang Tua/Wali Calon Siswa

MATERAI
10.000

________________ ________________________