Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 1 KUNJANG
Alamat : Jl. Raya Kunjang-Bogo Desa Kapas Kec. Kunjang Kab. Kediri Telp.0354-529727 Kode Pos 64156
Website: www.smpn1kunjangkediri.sch.id - Email : smpn1kunjangkabkediri@gmail.com NPSN: 20511942

FORMULIR PENDAFTARAN OSIS


UPTD SMPN 1 KUNJANG
TAHUN 2023/2024

Nama : .............................................................................................

Tempat, tanggal lahir : .............................................................................................

.............................................................................................

Alamat Rumah : .............................................................................................

.............................................................................................

Kelas : .............................................................................................

Cita-cita : .............................................................................................

.............................................................................................

Motto Hidup : .............................................................................................

.............................................................................................

Prestasi : .............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

Kunjang, ...................................

.......................................................
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 1 KUNJANG
Alamat : Jl. Raya Kunjang-Bogo Desa Kapas Kec. Kunjang Kab. Kediri Telp.0354-529727 Kode Pos 64156
Website: www.smpn1kunjangkediri.sch.id - Email : smpn1kunjangkabkediri@gmail.com NPSN: 20511942

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................

Alamat : .......................................................

Selaku orang tua/ wali murid dari siswa:

Nama : .......................................................

Kelas : .......................................................

Dengan ini mengizinkan putra/ putri kami untuk mencalonkan diri menjadi pengurus OSIS di UPTD
SMPN 1 Kunjang tahun pelajaran 2023/2024. Demikian surat izin ini kami buat dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Kunjang, ...................................
Yang membuat pernyataan,
Orang tua/ wali siswa

.......................................................

Anda mungkin juga menyukai