DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 1 KUNJANG
Alamat : Jl. Raya Kunjang-Bogo Desa Kapas Kec. Kunjang Kab. Kediri Telp.0354-529727 Kode Pos 64156
Website: www.smpn1kunjangkediri.sch.id - Email : smpn1kunjangkabkediri@gmail.com NPSN: 20511942
Nama : .............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Kelas : .............................................................................................
Cita-cita : .............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Prestasi : .............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Kunjang, ...................................
.......................................................
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 1 KUNJANG
Alamat : Jl. Raya Kunjang-Bogo Desa Kapas Kec. Kunjang Kab. Kediri Telp.0354-529727 Kode Pos 64156
Website: www.smpn1kunjangkediri.sch.id - Email : smpn1kunjangkabkediri@gmail.com NPSN: 20511942
Nama : .......................................................
Alamat : .......................................................
Nama : .......................................................
Kelas : .......................................................
Dengan ini mengizinkan putra/ putri kami untuk mencalonkan diri menjadi pengurus OSIS di UPTD
SMPN 1 Kunjang tahun pelajaran 2023/2024. Demikian surat izin ini kami buat dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Kunjang, ...................................
Yang membuat pernyataan,
Orang tua/ wali siswa
.......................................................