Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Resensi Si Juki

    Diunggah oleh

    Muhammad Syafiq
    11 tayangan1 halaman
    Surat pernyataan ini bertujuan untuk mengetahui kesediaan orang tua/wali siswa UPTD SMPN 2 Sindang untuk mevaksinasi peserta didik terhadap Covid-19. Surat ini meminta konfirmasi kesediaan atau ketidaksediaan orang tua/wali siswa beserta alasannya jika tidak setuju divaksinasi. Surat pernyataan ini harus ditandatangani oleh orang tua/wali siswa sebagai tanda tanggung jawab

    Deskripsi Asli:

    Buat tugas sekolah

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat pernyataan ini bertujuan untuk mengetahui kesediaan orang tua/wali siswa UPTD SMPN 2 Sindang untuk mevaksinasi peserta didik terhadap Covid-19. Surat ini meminta konfirmasi kesediaan atau ketidaksediaan orang tua/wali siswa beserta alasannya jika tidak setuju divaksinasi. Surat pernyataan ini harus ditandatangani oleh orang tua/wali siswa sebagai tanda tanggung jawab

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan1 halaman

    Resensi Si Juki

    Diunggah oleh

    Muhammad Syafiq
    Surat pernyataan ini bertujuan untuk mengetahui kesediaan orang tua/wali siswa UPTD SMPN 2 Sindang untuk mevaksinasi peserta didik terhadap Covid-19. Surat ini meminta konfirmasi kesediaan atau ketidaksediaan orang tua/wali siswa beserta alasannya jika tidak setuju divaksinasi. Surat pernyataan ini harus ditandatangani oleh orang tua/wali siswa sebagai tanda tanggung jawab

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

    DINAS PENDIDIKAN
    UPTD SMP NEGERI 2 SINDANG
    JL. Murahnara No. 5 Telp. (0234) 272032 Sindang 45221
    Website : smpn2sindang.sch.id e-mail : info@smpn2sindang.sch.id
    INDRAMAYU

    SURAT PERNYATAAN IZIN BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA DI VAKSIN


    BAGI PESERTA DIDIK UPTD SMPN 2 SINDANG

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama Lengkap : ...........................................................................................
    Pekerjaan : ...........................................................................................
    Nomor Handphone : ...........................................................................................
    Alamat : ...........................................................................................
    ...........................................................................................

    Selaku orang tua/wali peserta didik dari :


    Nama : ...........................................................................................
    Tempat dan Tanggal Lahir : ...........................................................................................
    Usia : ...........................................................................................
    Jenis Kelamin : L/P
    Kelas : ...........................................................................................
    Nomor HP Peserta Didik : ...........................................................................................

    Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orang tua/wali peseta didik tersebut di atas
    Mengizinkan/Tidak Mengizinkan, untuk divaksin covid 19 dan akan menyerahkan bukti foto
    copy ( kartu vaksin/ sertifikat vaksin ) dikemudian hari

    Demikian surat pernyataan ini , saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab
    yang penuh.

    Indramayu, Agustus 2021

    Orang Tua/ Wali Siswa

    (.......................................)

    Keterangan
    Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan :
    ................................................................................................................................................................
    ................................................................................................................................................................
    ................................................................................................................................................................

    Anda mungkin juga menyukai