SURAT PERNYATAAN BERSEDIA VAKSINASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua/Wali Santri : ............................................................................
2. NIK (KTP) Orang Tua/Wali Santri : ............................................................................
3. Tempat & Tanggal Lahir Orang Tua/Wali : ............................................................................
4. Alamat Orang Tua/Wali : ............................................................................
............................................................................
5. Nomor HP/WA Orang Tua/Wali Santri : ............................................................................
6. Hubungan keluarga dengan Santri : ............................................................................

Orang Tua/ Wali dari Santri :

1. Nama Santri : ............................................................................
2. TTL : ............................................................................
2. NISN Santri : ............................................................................
3. NIK Santri : ............................................................................
4. Jenis Kelamin : ............................................................................
5. Alamat Santri : ............................................................................
............................................................................
6. No. HP Santri : ............................................................................

Dengan ini mengijinkan*/tidak mengijinkan* anak saya untuk diberikan vaksin covid 19
dan akan menyerahkan bukti foto copy (kartu vaksin / sertifikat vaksin) dikemudian hari dan saya
tidak akan mengambil tindakan hukum apapun kepada sekolah dan intansi terkait apabila ada efek
dari vaksinasi tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

...............,......................2021
Orang Tua / Wali Santri

.......................................

Keterangan :
Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti surat keterangan dari yang berwenang :

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

*Coret yang tidak perlu