SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ......................................................................................
Bin / Binti : ......................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................................................
NIK/No.KTP : ......................................................................................
No. Kartu Keluarga : ......................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................
Kewarganegaraan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
......................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya adalah benar – benar seorang

( JEJAKA / PERAWAN ) dan sampai saat ini belum pernah nikah / kawin.

Demikian Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani, bilamana kemudian
hari diketahui ternyata Pernyataan saya ini tidak benar atau palsu, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Mengetahui : Manarap Lama, ..................................... 20...

Ketua RT.001 Yang Menyatakan,

Mater
ai

................................................. .................................................