POLRI DAERAH KALIMANTAN SELATAN

RESOR BANJAR
SEKTOR KERTAK HANYAR
Jl. Achmad Yani Km. 7 Kec. Kertak Hanyar

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nomor : SKTLK / 924 / V / 2021 / KALSEL / Res Banjar / Sek Kertak Hanyar

---------- Yang Bertanda Tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari senin tanggal
31 Mei 2021 Sekira 11.35 Wita, telah datang ke Polsek Kertak Hanyar seorang LAKI-LAKI /
PEREMPUAN Warga Negara Indonesia Yang Mengaku : ----------------------------------------------

Nama : MUHAMMAD NAWAWI

NIK : 6303021811910004
Tempat/ Tgl Lahir : Kertak Hanyar, 11 November 1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
No. Telpon : 082151308629
Alamat : Jl. A.yani KM. 7,400 Komp. Permata Bunda RT.002 RW.001
Kel. Kertak Hanyar II Kec. Kertak Hanyar Kab. Banjar

Melaporkan Bahwa Telah Tercecer / Hilang Barang atau Surat-Surat Penting Berupa :

● STNK MOBIL TOYOTA FORTUNER Nopol B 1906 PJF , Tahun 2013 , Warna
Putih , Noka MHFZX69G9D7051276 , Nosin 2TR7529864 , STNK An ARIFIN

Waktu dan tempat terjadinya pada hari Senin tanggal 31 Mei 2021 Wita di A.Yani Km.
7 Kec. Kertak Hanyar Kab. Banjar.
------------------------------------------------------------------------------

Demikian Surat Tanda Lapor Kehilangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kertak Hanyar , 31 Mei 2021

An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
KERTAK HANYAR
PELAPOR KA SPKT III

MUHAMMAD NAWAWI RIZALI HASMI

BRIPKA NRP 81090866

1 (Catatan): Surat keterangan ini hanya berlaku 1 (satu) bulan setelah tanggal pembuatan
serta bukan sebagai pengganti Dokumen / Barang yang Hilang.