SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN DATA, PERSYARATAN DAN BUKTI DUKUNG PELAPORAN KELAHIRAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ..............................................................................................................
b. NIK : ..............................................................................................................
c. Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................................................................................
d. Pekerjaan : ..............................................................................................................
e. Alamat : ..............................................................................................................
Adalah ornag tua dari (bagi yang belum dewasa) :
a. Nama : ..............................................................................................................
b. NIK : ..............................................................................................................
c. Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................................................................................
d. Alamat : ..............................................................................................................
Demikian ini menyatakan bahwa data yang tercantum sebagaimana yang tertulis pada formulir
pelaporan kelahiran (F.2-01) dan kelengkapan persyaratan sebagai bukti dukung lainnya adalah
keadaan yang SEBENARNYA, dan apabila dikemudian hari ternyata seluruh data dan persyaratan
serta bukti dukung lainnya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai
dengan peraturan perundang-undang yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) ini saya buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Martapura, ..................................
Saksi I, Saya yang menyatakan,
(materai 6000)

.................................................... ....................................................
NIK.

Saksi II,

....................................................
NIK.