No : Jakarta,

Lamp : 1 Bundel
Sifat : Dinas
Hal :
Kepada
Yth. Kepala

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala ………………..menerangkan bahwa:

Nama :
NIP / NRK :
Pangkat/Gol :
Bidang Study :

Dengan ini mohon agar guru tersebut di izinkan untuk mutasi dari tempat tugas
dari……………………ke …………………..

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Fotocopy SK Terakhir (Legalisir)

2. Fotocopy Surat Pernyataan Melepas dari SD
3. Fotocopy Surat Keterangan Menerima dari SD
4. Fotocopy Analisis Jabatan dari SD
5. Fotocopy Analisis Jabatan dari SD
6. Surat Pernyataan Pribadi
7. Fotocopy SKP tahun ………… (Legalisir)

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan pertimbangan bapak saya ucapkan
terima kasih.

Kepala S