Tembilahan, 21 Februari 2022

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : I (satu) berkas GUBERNUR RIAU
Hal : Permohonan Bantuan di
Sosial Pendidikan Pekanbaru

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Lengkap
Pekerjaan/Aktivitas
Perguruan Tinggi
No. HP
: Yuni Firanita 
: Jambi/ 05 Juni 2001
: Jl. Datuk Bandar RT/RW 001/003 Tembilahan
: Mahasiswa
: Universitas Islam Indragiri (UNISI)
: 0852 1065 0500

Sehubungan dengan adanya penerimaan seleksi proposal Bantuan Sosial Pendidikan untuk program S1,
D 4 dan D 3 tahun 2022, saya bermaksud mengusulkan permohonan kepada Bapak agar dapat diterima
sebagai calon penerima Bantuan Sosial Pendidikan tersebut, adapun dana bantuan akan digunakan untuk
menyelesaikan pendidikan pada program Studi Bahasa Inggris Fakultas Kejuruan Ilmu Pendidikan
Universitas Islam Indragiri (UNISI)

Bantuan Pendidikan tersebut dipergunakan untuk biaya:

a. Uang untuk 2 Semester Rp. 9.030.000

b. Biaya Fotokopi Buku Kuliah Rp. 1.400.000
c. Biaya transportasi Rp.    600.000
d. Biaya Hidup Rp. 2.000.000
Jumlah Rp. 13.030.000

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, beserta ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan sebagai
berikut :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

2. Foto Copy Kartu Keluarga (KK);
3. Surat keterangan aktif kuliah dari Perguruan Tinggi;
4. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dilegalisir oleh Perguruan Tinggi;
5. Asli Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (Materai 10.000)
6. Surat Peryataan tidak sedang dan/atau akan menerima beasiswa/bantuan pendidikan dari pihak
lain yang disahkan Pimpinan Perguruan Tinggi;
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab;
8. Foto Copy Rekening Tabungan Bank Riau Kepri Syariah (rekening aktif);
9. Pas foto 4x6 sebanyak dua (2) lembar;
10. Surat DTKS dari Dinas Sosial Kabupaten/Kota setempat;
11. Pakta Integritas.

Demikian disampaikan, atas perkenaan dan bantuan Bapak diucapkan terimakasih.

Hormat saya

Pemohon,

………………...
Ketua RW
(Yuni Firanita )

…………………
Ketua RT
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Yuni Firanita 

2. NIK :
3. Tempat/Tanggal Lahir : Jambi/ 05 Juni 2001
4. Alamat Lengkap : Jl. Datuk Bandar RT/RW 001/003 Tembilahan
5. Pekerjaan/Aktivitas : Mahasiswa
6. Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indragiri (UNISI)
7. Jurusan : Bahasa Inggris
8. Semester : 2 (dua)
9. NIM : 502211011128

Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan tidak akan menuntut hasil seleksi
penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan hasil seleksi Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat
Daerah Provinsi Riau.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Tembilahan, 21 Februari 2022

Yang membuat pernyataan,

Yuni Firanita 
NIM. 502211011128
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Yuni Firanita 

2. Tempat/Tanggal Lahir : Jambi/ 05 Juni 2001
3. Alamat Lengkap : Jl. Datuk Bandar RT/RW 001/003 Tembilahan
4. Pekerjaan/Aktivitas : Mahasiswa
5. Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indragiri (UNISI)
6. Jurusan : Bahasa Inggris
7. Semester : 2 (dua)
8. NIM : 502211011128

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang
disampaikan dalam seluruh dokumen beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan suatu
kesatuan yang tidak terpisahkan. Apabila ditemukan atau dibuktikan adanya pemalsuan atas
informasi yang disampaikan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa
paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 21 Februari 2022

Yang membuat pernyataan,

Yuni Firanita 
NIM. 502211011128
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Yuni Firanita 

2. Tempat/Tanggal Lahir : Jambi/ 05 Juni 2001
3. Alamat Lengkap : Jl. Datuk Bandar RT/RW 001/003 Tembilahan
4. Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indragiri (UNISI)
5. Jurusan : Bahasa Inggris
6. Semester : 2 (dua)
7. NIM : 502211011128

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak atau sedang
menerima beasiswa atau bantuan pendidikan dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran dan
bersedia mengembalikan dana beasiswa dan menerima sanksi apabila di kemudian hari saya
terbukti menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tembilahan, 21 Februari 2022

Mengetahui,
Pemohon (Pimpinan Perguruan Tinggi)

(Yuni Firanita ) …………………………………

NIM. 502211011128
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yuni Firanita 

Tempat/Tanggal Lahir : Jambi/ 05 Juni 2001
Alamat Lengkap : Jl. Datuk Bandar RT/RW 001/003 Tembilahan
Pekerjaan/Aktivitas : Mahasiswa
Perguruan Tinggi : Universitas Islam Indragiri (UNISI)
Jurusan : Bahasa Inggris
Semester : 2 (dua)
NIM : 502211011128
Bertindak untuk dan atas nama : Yuni Firanita 

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana bantuan social telah
menggunakan dana bantuan sosial tersebut sesuai dengan usulan proposal bantuan social serta
pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Gubernur Riau Nomor 2 Tahun 2022 tentang
Pedoman Belanja Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari APBD, saya akan
bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana bantuan sosial dimaksud.

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya

sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 2022
Penerima Bantuan Sosial

(Yuni Firanita )
NIM. 502211011128