SURAT PERMOHONAN BANTUAN BIAYA UKT/SPP

SKEMA KARTU INDONESIA PINTAR (KIP) KULIAH TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Muhammad Febriansyah

NIM : E031191038
Program Studi : Sosiologi
Fakultas : Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
No. HP Mahasiswa : 08122020198
No. WA Mahasiswa : 08122020198
NIK : 7371140602000001
No. KK : 7371122104140014
No. HP Orang Tua : 0811440198
Alamat : JL. Inspeksi PAM Antang No.20

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Bantuan UKT/SPP melalui skema Kartu

Indonesia Pintar (KIP) Kuliah tahun 2020. Saya juga menyatakan bahwa bahwa orang
tua/wali/penanggung biaya kuliah mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi
covid-19 pada semester gasal 2020/2021, dalam bentuk (lingkari salah satu):

1. Terkonfirmasi covid-19
2. Dirumahkan perusahaan/PHK
3. Yang lain yaitu Penutupan kantin karena covid-19

Sehingga ada potensi penurunan penghasilan rata-rata perbulan

dari Rp. 4.000.000 menjadi Rp. 1.000.000

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggungjawab.
Apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dicabut hak
saya untuk mendapatkan bantuan UKT/SPP.

12 December 2020
Mengetahui, Hormat Saya
Orang Tua/Wali Mahasiswa

Materai
Rp. 6.000,-

(Muhammad Syafri) (Muhammad Febriansyah)