SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Indriyani Simare-Mare
NIM : 1848201016
Semester : V (Lima)
Program Studi : S1- Farmasi
Perguruan Tinggi : STIKes Senior Medan
Alamat Mahasiswa : Jl. Trikora II gg Bersatu No. 44
Nomor HP : 0857-6511-4744
Nama Orangtua / Wali : Orlan Anna Siahaan
Pekerjaan / Status : Wiraswasta
Alamat Orangtua / Wali : Jl. Trikora II gg Bersatu No. 44

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Benar saat ini aktif mengikuti perkuliahan pada semester Gasal Tahun Akademik 2020 /
2021 dan terdaftar pada Pangkalan Data Pendidikan Tinggi
https://pddikti.kemdikbud.go.id/;
2. Benar bahwa orangtua /. wali saya saat ini terkena dampak Covid 19 dan mengalami
kendala finansial sehingga tidak mampu membayar UKT / SPP secara penuh atau
sebagian baik melalui APBN / APBD atau Sponshorship / Swasta
3. Benar saat ini saya sedang tidak menerima Bantuan program bidikmisi atau program
beasiswa lainnya yang membiayai UKT / SPP secara penuh atau sebagian baik melalui
APBN / APBD atas Sponshorship / Swasta
4. Bersedia bertanggung jawab apabila pernyataan yang saya buat tidak sesuai dengan fakta
yang ada.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.

Medan, 15 September 2020

Yang Menyatakan,

(Indriyani Simare-Mare)

Mengetahui

Pimpinan Bidang Kemahasiswaan Orangtua / Wali

(Drs. Ranto Pardede SH, MM) (Orlan Anna Siahaan)