IKATAN DOKTER INDONESIA

( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )

CABANG SAMARINDA
Poliklinik Spesialis Blok B Lantai 2 RSUD. A.W. Sjahranie
Jl. Palang Merah Indonesia, Samarinda - Kalimantan Timur
Telp: (0541) 738118 ext. 346 atau Telp/Fax. (0541) 741156, email : idi.samarinda@yahoo.com

Nomor : 1227/IDI.1701/A.3/09/2022 Samarinda, 15 September 2022

Lampiran : 3 (tiga) lembar
Perihal : Dokter Kecil IDI Samarinda 2022

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Se- Kota Samarinda
Di -
Samarinda

Dengan hormat,

Bersama surat ini, dalam rangka Hari Bakti Dokter Indonesia (HBDI) Ke 114 Tahun 2022
dengan tema “IDI REBORN – Berbakti untuk Negreri, Mengabdi untuk Rakyat”, kami IDI
Cabang Samarinda akan menyelenggarakan beberapa rangkaian kegiatan dimana salah satunya
adalah Pemilihan Dokter Kecil IDI Samarinda 2022.
Adapun jadwal pelaksanaan seleksi Dokter Kecil IDI Cabang Samarinda adalah sebagai berikut:

No Tanggal Kegiatan Keterangan/CP

1. 15 Agustus s/d Konfirmasi keikutsertaan dan Penerimaan 0812 5314 185
9 Oktober 2022 Pendaftaran, Biodata Peserta, dan berkas (dr. Sri Asih)
lainnya di Sekertariat IDI Samarinda
2. 10-14 Oktober 2022 Seleksi Berkas
3. 15-17 Oktober 2022 Persiapan Lomba Dokter Kecil IDI
Samarinda
4. 18 Oktober 2022 Pelaksanaan Lomba Dokter Kecil IDI
Samarinda

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon bantuan kepada Bapak/Ibu Pimpinan
Puskesmas agar dapat mempersiapkan dan mengirimkan 1 (Satu) orang Dokter Kecil perwakilan
dari Puskesmas sesuai Petunjuk Teknis dan melampirkan Formulir dan Biodata peserta (terlampir).

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Ketua IDI Cabang Samarinda Ketua Panitia HBDI 2022

IDI Cabang Samarinda

dr. Andriansyah, SpOG (K) - Onk dr. Helsis Simbolon

NPA IDI. 88375 NPA IDI. 100289

Tembusan:
- Dinas Kesehatan Kota Samarinda
- Arsip
 IKATAN DOKTER INDONESIA
( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )
CABANG SAMARINDA
Poliklinik Spesialis Blok B Lantai 2 RSUD. A.W. Sjahranie
Jl. Palang Merah Indonesia, Samarinda - Kalimantan Timur
Telp: (0541) 738118 ext. 346 atau Telp/Fax. (0541) 741156, email : idi.samarinda@yahoo.com

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN

Kriteria Dokter Kecil yang dapat mewakili sekolah :

1. Dokter kecil tersebut adalah siswa SD kelas 4, kelas 5 atau kelas 6 pada saat tahap seleksi
berlangsung
2. Memiliki prestasi akademik yang baik ( Peringkat 1 – 10 )
3. Berkepribadian menarik dan memiliki sopan santun
4. Memiliki kemampuan berkomunikasi yang baik
5. Memiliki jiwa kepemimpinan
6. Sehat jasmani dan rohani
7. Merupakan utusan dari sekolah yang dibuktikan dengan rekomendasi tertulis dari pihak
sekolah
8. Peserta Dokter Kecil mempersiapkan diri untuk pidato kesehatan dengan durasi selama 5
(Lima) menit, dengan memilih salah satu tema dibawah ini:
a. Manfaat makan buah dan sayur
b. Imunisasi
c. Sarapan setiap pagi
d. Tubuhku bugar otakku cerdas
e. Bahaya merokok

Persyaratan administrasi yang di bawa pada saat acara / lomba :

1. Rekomendasi tertulis dari sekolah yang sekaligus memberikan keterangan bahwa siswa
memiliki prestasi akademik peringkat 1 – 10 disekolahnya
2. Mengisi form Biodata dan Formulir Pendaftaran
3. Fotokopi raport semester terakhir
4. Fotokopi Piagam penghargaan lainnya bila ada

Penilaian :

1. Tes tertulis di ikuti oleh seluruh peserta

Materi yang diujikan meliputi pengetahuan umum tentang kegiatan Dokter Kecil

2. Lomba Penyuluhan dan wawancara di ikuti oleh 6 (Enam) peserta peraih nilai tertinggi
(materi penyuluhan dengan memilih salah satu tema di atas)

Catatan :
Konfirmasi keikutsertaan harap menghubungi : dr. Sri Asih : 08125314185
 IKATAN DOKTER INDONESIA
( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )
CABANG SAMARINDA
Poliklinik Spesialis Blok B Lantai 2 RSUD. A.W. Sjahranie
Jl. Palang Merah Indonesia, Samarinda - Kalimantan Timur
Telp: (0541) 738118 ext. 346 atau Telp/Fax. (0541) 741156, email : idi.samarinda@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN

Puskesmas Pengusul :
Pendamping Puskesmas :

Nama Sekolah :

Alamat :
No Telepon :
E-mail :
Nama Kepala Sekolah :
No HP Kepala Sekolah :

DATA PESERTA (DOKTER KECIL):

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis kelamin :
Kelas :

DATA GURU PENDAMPING:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Jabatan di Sekolah :
No HP/Whatsapp :

Saya menyatakan bahwa nama-nama tersebut di atas secara resmi ditunjuk untuk mewakili
SD/MI.......................... dan akan berpartisipasi dalam kegiatan “ Dokter Kecil IDI Saarinda
2022 “

Mengetahui, Samarinda, ............................ 2022

Kepala SD / MI Kepala Puskesmas ...............................

( ........................................... ) ( ........................................... )
 IKATAN DOKTER INDONESIA
( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )
CABANG SAMARINDA
Poliklinik Spesialis Blok B Lantai 2 RSUD. A.W. Sjahranie
Jl. Palang Merah Indonesia, Samarinda - Kalimantan Timur
Telp: (0541) 738118 ext. 346 atau Telp/Fax. (0541) 741156, email : idi.samarinda@yahoo.com

BIODATA

DATA PESERTA
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Jenis kelamin :
Kelas :
Asal Sekolah :
Alamat Sekolah :
No HP :

DATA ORANG TUA

Nama Ayah :
Pekerjaan :
Nama Ibu :
Pekerjaan :
Alamat Orang Tua :

No HP :

Mengetahui, Samarinda,............................. 2022

Orang tua/Walimurid, Dokter Kecil,

( ........................................... ) ( ........................................... )