DEWAN PIMPINAN DAERAH DKI JAKARTA

PERHIMPUNAN PROFESIONAL PEREKAM MEDIS DAN

INFORMASI KESEHATAN INDONESIA
(INDONESIAN PROFESIONALS ON MEDICAL RECORD AND
HEALTH INFORMATION ORGANIZATION)
(PORMIKI)

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PORMIKI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama & Gelar :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir : - -

Jenis Kelamin : Pria Wanita

No. HP/Telp :

No. Ijazah :

Tanggal Lulus : - -

Nama Institusi Pendidikan :

Jabatan di Kantor :

Nama Instansi/RS :

Alamat Instansi/RS :

No. Telp Instansi/RS :

Mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan Indonesia (PORMIKI). Saya menyetujui serta bersedia mentaati Anggaran Dasar dan
Anggaran Rumah Tangga PORMIKI serta ketentuan organisasi lainnya.

Jakarta,
Bank Mandiri No. Rek : 116-00-0573710-2
Pemohon,
a/n Septi Wuryanti
 Tanda tangan & Nama jelas

Catatan : Persyaratan STR :

*Uang pangkal Rp. 15.000 *Foto terakhir berwarna 4x6 (2 lembar) untuk STR
*Uang tahunan Rp. 100.000 latar belakang merah
*Uang iuran tahunan *Legalisir ijazah D3/D4 (2 lembar)
Rp. 50.00
(Mahasiswa D3 RMIK/APIKES *Lembaran ini dapat di fotocopy ulang
*Biaya cetak kartu Rp. 10.000

Sekretariat DPD PORMIKI :

Unit Rekam Medis RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jalan Diponegoro No. 71, Salemba 14030 Kotak Pos 1085
Telp. 1500135 ext. 2904, (021) 31926368. Faximile : (021) 31926368
Email : dpd.pormikidkijkt@gmail.com
mbar) untuk STR
 DEWAN PIMPINAN DAERAH DKI JAKARTA
PERHIMPUNAN PROFESIONAL PEREKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN INDONESIA
(INDONESIAN PROFESIONALS ON MEDICAL RECORD AND
HEALTH INFORMATION ORGANIZATION)
(PORMIKI)

PERMOHONAN SURAT KETERANGAN

PERHIMPUNAN PROFESIONAL PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN INDONESIA
(PORMIKI)
Nomor : HM.01.01/...................../DKI/TAHUN

Bersama ini kami mengajukan surat keterangan untuk menjelaskan bahwa surat tanda registrasi (STR)
kami sedang dalam proses dengan kepentingan
Nama :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir : - -

Jenis Kelamin : Pria Wanita

Alamat Rumah :

Tahun Lulus :

Institusi Pendidikan :

No. HP/Telp :

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Jakarta,
Pemohon,
 Tanda tangan & Nama jelas

Sekretariat DPD PORMIKI :

Unit Rekam Medis Rumah Sakit Jantung & Pembuluh Darah Harapan Kita
Jalan S. Parman Kav. 87 Slipi, Jakarta Barat
Email : dpd.pormikidkijkt@gmail.com